Disertante: Dr. Álvaro Luongo
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Por respeto voy a empezar con la conferencia que hizo Pedro Kasdorf, que empezaba con un criterio muy interesante:
¿En qué momento la radioterapia empezó a formar parte en el tratamiento de cáncer gástrico?
Y en nuestro antiguo libro de Fletcher, libro básico de la radioterapia oncológica edición del año 1980, este libro en particular no hablaba del cáncer gástrico. O sea que antes del año 1980 la radioterapia no participaba bajo ninguna forma en el cáncer gástrico. Más adelante, con otros libros que fueron surgiendo como el autor Moss ya empezaba a hablarse de la posibilidad que podía tener el tratamiento de cáncer gástrico, el papel que podía tener la radioterapia.
Empiezan los debates de cuál era el papel de la radioterapia y que podía aportar a la mejoría del cáncer gástrico. Para el año 1982, empiezan los trabajos tratando el tema de ¿en qué nos beneficiábamos en la falla después de la cirugía en el cáncer gástrico? Y este trabajo de la nueva especialidad abría un nuevo panorama. Pedro insistió en agregar estas imágenes dado que la radioterapia ha tenido muchas cosas intuitivas, los radioterapeutas hemos peleado con los oncólogos médicos cuando hacíamos la irradiación profiláctica del cerebro. Y nos peleábamos por hacerlo de forma intuitiva, pues no sabíamos si ponerla antes o darle un poco más, en saber en qué áreas irradiar por ejemplo. Entonces marcábamos estas enormes áreas de tratamiento que eran las áreas intuitivas porque supuestamente eran las áreas de recaídas linfáticas, de recaídas tumorales entonces fijábamos los campos en esas áreas.
En realidad hoy mirando con la óptica del siglo XXI y parados en el año 2013 nos damos cuenta que pretendíamos algo de la radioterapia que no podía ser y menos cuando se juntaba con la quimioterapia, donde empezaban aumentar una cantidad de riesgos y de complicaciones que este tipo de tratamiento radiante era muy difícil de tolerar y donde las intolerancias al tratamiento eran importantísimas y ni siquiera permitían terminar los tratamientos.
El día que le pusimos nombre de Mac Donalds a lo que hacían los chilenos y lo que hacían una cantidad de grupos en el mundo, cuando tuvo el nombre conocido de una hamburguesa; fue aceptado por todo el mundo, previamente cuando nuestros compañeros chilenos hacían publicaciones muy importantes con respecto al tratamiento radiante y a las combinaciones de tratamientos de radio quimioterapia y que nosotros le dábamos poco corte.
Entonces Pedro nos hace un resumen de ese trabajo, lo que se hizo, que beneficios tuvo y realmente los beneficios son extremadamente importantes y son conocidos por todos, pero yo me voy a detener en la mortalidad y morbilidad que había con este tipo de tratamientos, entonces ustedes deberían de recordar la imagen de las áreas de tratamiento en la zona epigástrica.
La zona epigástrica para los radioterapeutas es la peor zona a tratar por la intolerancia, súmenle a eso la quimioterapia y van a tener una doble agresión, y por supuesto la tolerancia va a ser regular y la morbilidad va a ser extremadamente importante, lo que va a ser que muchas veces no se puedan terminar esos tratamientos. A pesar de eso los resultados eran interesantes y cuando hoy veíamos los resultados de los tratamientos que el Dr. Cuello nos presentaba con las nuevas dianas, este tratamiento es para el cáncer post operatorio avanzado, un buen tratamiento, una buena opción terapéutica.
Pedro agregó esto que es muy importante, la sociedad de radioterapia junto con las cátedras han hecho una guía nacional en el cual está incluido el tratamiento para el cáncer de estómago y las técnicas que estamos proponiendo para el tratamiento de esta patología.
Ahí aparecen algunos elementos que ustedes siempre me escuchan repetir que es la radioterapia post operatoria pero hay que aclarar qué radioterapia, de que forma la damos para cada una de las patologías y donde está la diseminación ganglionar, los campos de tratamientos, además tiene que ver con una técnica extremadamente sofisticada que cuando se comenzó la radioterapia, no se consideró.
Porque los primeros tratamientos eran antero posteriores y esos tratamientos eran pesimamente mal tolerados. Esta foto nos muestra la complejidad de los aceleradores y una diapositiva donde puso curvas de isodosis, que van a ser la diana que utilizamos para mejorar ese tipo de radioterapia.
También insistió en la planificación, porque cuando se comenzó con el tratamiento en el mundo, se empezó a irradiar con planificación 2D, todos los trabajos hablan de 2D que es campos anteroposteriores. Cuando se comienza la 3D es que la simulación y la planificación debe ser hecha en tres dimensiones, por lo tanto estos pacientes deben pasar por una planificación tridimensional por lo tanto deben pasar por una planificación tomográfica. Es planificación tomográfica es la que permite después, teniendo las imágenes, pasar al segundo proceso que es la planificación y el cálculo para esa planificación 3D, ya no es ese campo anterior y posterior que tenía esas altísimas complicaciones, por lo menos esto va a limitar nuestro campo terapéutico. Con estas imágenes se demuestran los blancos que nosotros queremos tratar. Y acá necesitamos siempre y cada vez más a los cirujanos pues nosotros vamos a actuar después de la cirugía, nuestra definición de blanco, salvo cuando tenemos una definición dada biológicamente por un PET, necesitamos que alguien nos defina los blancos y donde estaban los ganglios, donde estaba la enfermedad, si había una contaminación extra blanco terapéutico gástrico o epigástrico, tenemos que saberla, sino la sabemos esta va a ser totalmente teórico.
Acá Pedro les puso un campo anteroposterior, si ustedes comparan después con la planificación de cuatro campos, van a ver como se minimizan las dosis en ese corredor de dosis.
¿Qué es lo que permite eso?
Primero un cambio de tolerancia, sobre todo cuando hay quimio, y segundo una mejor distribución de dosis cuando cambias el equipo, cuando usas una energía alta con una baja, en ese momento tienes un cambio de distribución cuando utilizas otras técnicas de múltiples campos conformados, podes lograr una nueva modificación esto es lo que sale de nuestros planificados, si usas dos campos obtener esta imagen y si usas varios campos, podes obtener una área restringida para ese tratamiento lo cual permite una mejor tolerancia.
Que nos quería decir Pedro con esto, es que acá hay un esfuerzo enorme por hacer posible la combinación de la quimio y la radio, sino vamos a tener pacientes que no van a tolerar los tratamiento de quimio y radioterapia por tanto no vamos a obtener los resultados que queremos. Esto son los histogramas donde podemos saber fácilmente que volúmenes quedan incluidos y que volúmenes son peligrosos para nosotros cuales debemos excluir y que dosis tienen. Como punto final hemos colocado algunos trabajos que todos conocen como base de todos estos trabajos. Estos trabajos han demostrado cosas muy interesantes; y uno de los grandes problemas que tenían era la aparición de segundos tumores y en este momento las conclusiones es que no ha sido tan importante la aparición de segundos tumores, y que por otro lado hay un real beneficio y se ha mantenido ese beneficio con el uso de técnicas de radioterapia asociadas a la quimioterapia. Este es el trabajo básico de GUNDERSON a los cuales voy hacer algunos comentarios de estos trabajos finalizando la exposición de Pedro.
Yo me voy a tomar algunos minutos para hacer algunas apreciaciones: Patrón de recidiva. Donde recidivan y cuáles son los problemas que tenemos. Es a donde tenemos que ir como radioterapeutas, antes no podíamos ahora sí y eso es lo que cambio. Lo que hacíamos antes al barrer y lo que hacemos ahora dirigido en un blanco terapéutico. Los ensayos en fase III con radioterapia son interesantes y además tienen que ver con dosis, lo cual es importante porque si tengo grandes volúmenes no puedo subir dosis y si no puedo subir dosis no voy a controlar, nosotros somos dosis dependientes. Por lo tanto tenemos que tener un claro blanco y reducido para que esa dosis dependencia suba y nos permita mejores resultados. La gran duda era si la radioterapia beneficiaba, que es el beneficio de la radioterapia y donde esta ¿sirve solo para amortiguar el defecto de una cirugía inadecuada? es una pregunta que nos tenemos que hacer.
Por ejemplo si la comparamos con mama y dejamos ganglio ¿la radioterapia beneficia? y si sacamos todos los ganglios ¿beneficia o no? es una pregunta que hay que hacerse y sin embargo no lo hemos hecho. Hay estudios que han intentado solucionar este tipo de cosas. De todas formas hay un beneficio a pesar de que haya una excelente cirugía, eso es muy importante, pero acá la definición de volúmenes es de 2D y 3D.
Pero si nosotros actuamos con 2D no podemos superar esta cantidad de dosis porque hay una alta incidencias en complicaciones y esto lo definió un señor que se llama Gunderson que fue el que definió este plan y es el que está en todos los trabajos, pero trabajando en los años 80 no tenía más posibilidades, nosotros si tenemos otras posibilidades. Entonces nosotros cuando vamos hacer una radioterapia post operatoria deberíamos conocer también, como era la anatomía normal para poder definir volúmenes, y esos volúmenes van a definir lo que nosotros teníamos que colocar como campos anteroposteriores o campos laterales. Y la definición de volúmenes también va a depender con qué sector, porque el estómago no es lo mismo para el tratamiento de una diana como para la radioterapia, no tienen nada que ver. Por ello hay que definirlo previamente y no en la parte final.
Además todo esto se mueve y bastante, por lo tanto los márgenes no pueden ser muy estrechos, por lo tanto tengo que intentar ahorrar. Fíjense que lio es cubrir todos estos volúmenes, entonces yo tengo que poder diseñar de alguna forma estos volúmenes, en forma inteligente, tener niveles que nos van a permitir definir mi blanco terapéutico. La gran pregunta es ¿Qué hemos hecho entre el 2D y el 3D? y saben una cosa; no hemos podido hacer mucho porque no hay trabajos que comparen los resultados entre la 2D y 3D, lo cual ha dejado un gran agujero negro en el tratamiento de cáncer gástrico. Nosotros estamos convencidos que la 3D nos va a beneficiar enormemente en la tolerancia, en la combinación de la quimioterapia, en el aumento de las dosis eventuales de la quimioterapia, en el aumento de las dosis eventuales de la radioterapia y la disminución de las complicaciones.
Para que vean lo que se irradia con 2D, sería el equivalente en volumen a 1032 cm3 y con 3D, 303 cm3, es muy importante la diferencia y eso va a permitir una mejor tolerancia. Quizás se demuestre esto que empíricamente estamos diciendo, no hay necesidad de hacer un estudio multicéntrico en el cual se valoren los volúmenes de 2D y 3D.