Una técnica de alta complejidad
Disertante: Dr. Alvaro Luongo Gardi
Bueno, muchas gracias en particular al Dr. AlvaroVazquez, muchas gracias Dr. Milton Fornella por invitarme a participar en estas Conferencias de Invierno. Muchas gracias a todos los presentes para escuchar una técnica de alta complejidad, la cual le ponemos mucha pasión y que ha revolucionado el tratamiento a nivel cerebral de varios tumores benignos tanto como malignos y de trastornos funcionales y de malformaciones vasculares.
Antes que nada quería presentarles a ustedes, en tres oraciones, que es la oncología radioterápica, porque muchos de ustedes no hacen la especialidad. “La Oncología Radioterápica es una disciplina, altamente especializada, la cual utiliza como medio terapéutico las radiaciones ionizantes. Es un procedimiento de naturaleza física, de acción biológica a nivel celular que actúa, fundamentalmente a nivel loco regional. Su objetivo fundamental es entregar el máximo de dosis al volumen tumoral y las áreas de riesgo que nosotros queremos tratar, con el mínimo de dosis a los tejidos normales.” A lo que es directamente la Radiocirugía “Técnica de RT de alta complejidad y precisión; donde se entrega una muy alta dosis de radiación, a un volumen pequeño de hasta dos o dos centímetros y medio, topografiado por medio de coordenadas esterotáxicas.”Para que tengan una idea el tratamiento que nosotros realizamos en un día equivale a 30 o 35 fracciones que entregamos en seis a siete semanas. O sea un tratamiento estándar de radioterapia que son siete semanas le estamos dando la dosis en un solo día. Si será importante la precisión que debemos tener sino provocamos necrosis en el área irradiada.
Qué más podemos decir de la Radiocirugía; que es un procedimiento bien hecho con mínimas complicaciones, que ha mejorado la calidad de vida para aquellos pacientes que tienen tumores malignos y sobretodo en la parte de tumores metastásicos y ha cambiado los resultados mejorando la sobrevida global y la sobrevida libre de enfermedad. Y esto para mi es lo más importante, hoy en día los especialistas de otras disciplinas deben informar la paciente de la posibilidad de esta técnica nueva, que en muchas áreas sustituye a la cirugía. Y sino la complementa a la cirugía intentando no provocar daños severos por ejemplo un aurinoma del acústico hoy todos sabemos y los neurocirujanos saben que un tumor grande en el aurinoma del acústico se opera, se reduce la masa y no se trata de meter en el conducto auditivo interno para provocar las complicaciones de afasias por el facial y por el conducto auditivo. Se le reduce la masa y luego se le indica la Radiocirugía. Por lo tanto el paciente debe estar bien informado y conocer también el proceso de cada uno de los tratamientos. Cuál es la convalecencia, los riesgos asociados, el tiempo de internación y lo que demora un paciente operado en la inserción de la actividad habitual.
Para hacer un mínimo de historiaen 1951, un Sueco Lars Leksell fue el que ideó la técnica sobre las patologías benignas sobretodo como tratar los trastornos funcionales de neuralgia de trigéminos y epilepsia, empezaron a ver como se podían tratar esos pacientes que eran inaccesibles a la cirugía y aquellos tumores en las zonas elocuentes que también eran complejos por las secuelas que quedaban. El primer equipo de tratamiento surge en la década del setenta y fue el Gamma Knife, ahora después vamos a mostrarles cual es la tecnología que hoy día utilizamos para tratar estos tumores. Primero en 1970 el Gamma Knife y luego en la evolución de 1980 se desarrolla el Acelerador Lineal para esta técnica y algunos equipos más modernos. Hoy en día tenemos cuatro equipos diferentes para realizar la misma técnica de radiocirugía. Acelerador Lineal, Gamma Knife, Acelerador de Partículas y Radiocirugía Robótica, si entran en internet todo lo pueden ver. Con estos cuatro equipos podemos tratar las mismas patologías y las mismas indicaciones de radiocirugía. Nuestra experiencia es con Acelerador Lineal. Para que vean en una forma representativa, este es el equipo y los conos que nosotros utilizamos donde sale el haz de radiación, hacia el volumen que nosotros queremos. Como ven acá esto está simulando la cantidad de arcos rotacionales que nosotros podemos realizar para irradiar el tumor. Pueden ver que es infinito el número de campos que podemos diseñar moviendo a su vez el posicionamiento de la camilla. Y este es el marco que utilizamos para fijar el cráneo y que el paciente no se movilice.
Cuáles son las indicaciones de la radiocirugía como ven tumores benignos, un gran porcentaje de tumores benignos, los adenomas de hipófisis son la gran mayoría en nuestra experiencia, los Meningiomas, Neurinomas del acústico, Tumores glómicos, Craneofaringiomas, Hemangioblastomas, etcétera. Se pueden tratar lesiones vasculares que las malformaciones son la mayoría de las que se tratan con esta técnica. Y también tumores malignos que el más importante es la metástasis cerebral y vamos a poner como ejemplo tumores metastásicos como tumores malignos. Y como ven en esta otra área del cuadro los desórdenes funcionales,también se pueden tratar con Radiocirugía sobre todo la neuralgia del trigémino es la patología más frecuente. No podemos detenernos hablar en la charla de hoy de cada una de las patologías porque nos llevaría mucho tiempo, pero traje como ejemplo hablar de las metástasis cerebrales.
Cuando nosotros nos formamos y pasamos por la clínica en cada paciente que veíamos nos decían Cardiovascular, Respiratorio, Insuficiente Renal Oncológico, sigamos o aquellos que presentaban metástasis oncológico, seguíamos de largo y ni siquiera los veíamos porque eran pacientes que ya se iban a morir. Entonces en eso nos formamos.
Bueno hoy ha cambiado totalmente eso, y podemos llegar a decir que esta enfermedad a nivel cerebral metastásica, la controlamos y los pacientes tienen una larga sobrevida y a veces por la enfermedad sistémica, se mueren y no por la metástasis cerebral. Y esa es la experiencia que nosotros tenemos. Que podemos decir, esto es un tema ideal para la radiocirugía, circundante con bordes limitados, encapsulados, generalmente las metástasis son encapsuladas porque se sacan fácilmente, bueno acá ven que tiene un determinado defecto de masa pero son bastante ideales para hacer radiocirugía.
Vamos a poner un ejemplo; un tumor parietal de un centímetro, centímetro y medio previo al tratamiento con su edema perilesional tratado y en la evolución a los dos meses este es el resultado; con una excelente respuesta clínica e imageneológica. Otro ejemplo de lesión cáncer de mama con Radiocirugía en dos de las lesiones y luego se realizó un complemento de dosis sobre todo el encéfalo. Pero acá vemos los resultados de esos dos pacientes tratados con radiocirugía y desaparición total de las lesiones. Por lo tanto podemos decir que la radiocirugía ha logrado, en forma estadísticamente significativa,la sobrevida global con metástasis cerebrales aumentarla. En aquellos que tienen un score de radiocirugía bajo, los de peor pronóstico, tuvieron una sobrevida de catorce meses cuando antes se morían a los tres o con todos los tratamientos a los seis meses. Y los de mejor pronóstico un 25% de esos pacientes, con un score alto, sesenta meses y tenemos pacientes que han vivido cinco años. Tenemos pacientes irradiados cerebrales de metástasis que vivieron cinco años.
Ya en el 2001 en el Arkansas Cáncer se analizó un trabajo multidisciplinario de cuál era el beneficio de la radiocirugía de metástasis cerebrales comparando con la cirugía exclusiva o beneficio de la cirugía sobre la radioterapia. La conclusión es que para aquellas lesiones mayores de 3.5 centímetros obviamente que es mejor operarlo. Porque esta técnica de radiocirugía si irradiamos un volumen grande puede traer muchas complicaciones, entonces hay libros que dicen que el límite es de tres centímetros, mi límite personal hasta 2,5 cmts me arriesgo a irradiar no más porque he tenido alguna mala experiencia en irradiar lesiones más voluminosas.
¿Cuál es la equivalencia entre las dos técnicas? Control de la enfermedad, mayor sobrevida libre de la enfermedad reduce la causa de muerte por lesión central. Ahora nos vamos a detener un poco sobre las ventajas de la cirugía, como ven acá: tratamiento en cualquier localización cerebral, sea área elocuente o no elocuente, mayor facilidad para el tratamiento de metástasis múltiple, podemos tratar dos o tres metástasis, retorno a la actividad habitual en un día. El paciente entra lúcido, se le hace el procedimiento, solo requiere anestesia local para colocar el marco y se va lúcido para reintegrase a su vida habitual. O sea que no hay que dejarlo internado y en ningún momento el paciente sale inconsciente. Mínima invasión por la anestesia local que lleva, es de menor costo porque no lleva hospitalización, ni drogas afines de un post quirúrgico y no tiene morbi-mortalidad. Y otra gran importancia es que se puede empezar simultáneamente un tratamiento sistémico y esto antes era imposible, se trataba todo el encéfalo y esperábamos 25 a 30 días y recién le podíamos hacer el tratamiento sistémico los oncólogos,al haber terminado el tratamiento de radioterapia. Hoy lo podemos empezar de forma inmediata, luego del procedimiento a la semana. Es una gran ventaja para el paciente.
Que podemos concluir y sobretodo en la medicina basados en la evidencia. Que se recomienda, ya hoy que la radiocirugíaestereotácticapuede recomendarse a pacientes que tienen entre tres un una lesión metastasica cerebrales, en combinación o no, con RTTC. O sea que debería de estar en la mesa de todas las personas o especialistas que van a indicar un tratamiento. Hablar un poco de nuestra experiencia desde que empezamos en el 2004 a utilizar esta técnica, hasta julio de este año donde hicimos el corte. 221 pacientes tratados, como hay pacientes que se irradian más de una lesión, tenemos 233 lesiones tratadas y ahora estamos incursionando en re irradiación del sistema nervioso central con muy buenos resultados, allí tenemos 18 pacientes y esto fue la base del premio que hablaba el Dr. Vázquez y hemos comenzado con la radiocirugía extra cerebral o en todo el cuerpo.
La técnica empezó a nivel encefálico y ahora se traslada para ser utilizad a nivel de abdomen y hacen un total de procedimientos de 246. Esto es un número importante para nuestra población pero se deberían de haber tratado el doble de número que tenemos que radiocirugía. Si los desglosamos radiocirugía exclusiva de una fracción de un día solo son 150 pacientes. Lo que se le llama radioterapia esterotáctica fraccionada es aquella en la cual los mismos pacientes que con la técnica de radiocirugia pero lo fraccionamos por día, 71 pacientes esto es para los pacientes que tienen lesiones mayores de 2,5 cmts usamos esta modalidad. Re irradiación 18 y extra cerebral 7 pacientes. Si los dividimos de otro modo vemos 115 tumores malignos, 96 benignos y 10 mal formaciones. Se deberían de haber tratado 30 o 40 malformaciones pero hay veces que hay que lidiar con los especialistas que tengan confianza con la técnica que estamos realizando. Y como ven 0 pacientes con patologías funcionales, no hemos tratado ningún paciente funcional, ninguna aneuralgia de trigémino y ninguna epilepsia. Si esto lo dividimos por patología, como ven acá, la metástasis es el que selleva un mayor porcentaje con un 32%, luego los meningiomas con un 15 y los adenomas hipofisarios con un 19,5% y luego lo siguen los Neurinomas del acústico.
Estos son los equipamientos que les decía que tenemos hoy para usar la técnica de radiocirugía. ¿Solo depende del equipo que tengamos la radiocirugia? No. Tenemos que tener la capacidad de elegir el equipo y realizar la técnica que queremos. Pero no solo depende del equipo, hay diferentes equipos de alto nivel que se puede realizar y que depende del piloto o de los pilotos que estén manejando esa técnica. Muchos pacientes dicen que se van a otro lado y no saben ni quien les realiza la técnica, pero con que tengan otros equipos a veces alcanza con eso para tomar la decisión. No es así, hay que tener experiencia, hay que saber elegir cual es la técnica más precisa para ese tratamiento. Si podemos realizar re irradiación al paciente, por lo tanto no solo depende de un piloto sino de varios en equipo. Es tan critica la dosis que estamos dando que los protocolos de procedimiento son importantísimos. Y hoy acá, quiero agradecer al grupo que me está ayudando, Willie como técnico, la Dra. Benitez y Nacho Vázquez en la parte de física. Ese es el grupo intimo pero eso no termina solo ahí, sino de toda la gente que está atrás y te facilita el material, etc, o sea que hay mucha gente atrás de un procedimiento de radiocirugía. Y lo importante es evitar estas complicaciones porque si no tenemos cuidado con el protocolo de procedimientos, se le puede irradiar hasta el otro hemisferio, errándole y producir una necrosis.
En nuestra experiencia este es otro tumor metastásico del tronco cerebral como ven, bulbo protuberancial con un cuarto ventrículo comprimido, el paciente era portador de un carcinoma broncopulmonar, debuto con trastornos encefálicos, cuando se le hace la resonancia se le diagnostica esta lesión, se le hace la radiocirugía, esto al mes y medio de tratamiento hay una franca reducción de a tumoración, la base interna se recupera y el cuatro ventrículo está totalmente permeable e inmediatamente pudo empezar su tratamiento sistémico porque el paciente debuto con esta lesión.
Esto es más que nada para los radioterapeutas pero hoy estamos más que nunca ante cambios biológicos que nos dan nuevos conceptos biológicos en la radioterapia y que nos están cambiando la nueva manera de entregar la radioterapia. Hoy estamos haciendo técnicas de hipofraccionamiento que se le hace una fracción por semana o cada cinco días se reduce el tiempo total, el paciente ya no tiene que ir todos los días hacerse el tratamiento y en una semana y media o dos está realizado. Basado en radiología y en modelo matemáticos que sobre todo a nivel del sistema nervioso que es un tejido de repuesta lenta y resistentes a las dosis bajas diarias de radiación es que se propone estos cambios, estos conceptos radiobiológicos diferentes.
Este por ejemplo es el caso de una paciente que se le hizo un hipofraccionamiento con una metástasis cerebral, un proceso expansivo con una fosa craneal media que comprime el tronco encefálico, se le hizo la técnica de hipofraccionamiento y este es el resultado, como ven prácticamente sin lesión. Utilizamos acá un colimador de 35 milímetros porque era una lesión bastante grande, no podíamos hacer radiocirugía de un día solo y optamos por hacer esta técnica. También realizamos tratamiento con niños utilizando esta misma técnica y sobre todo fraccionada donde la manera de fijación ya no es con el marco inserto en el cráneo sino con otro sistema de fijación que un niño lo puede tolerar. Como ven un niño de 3 años que un tumor de fosa posterior a nivel del tronco con ataxia, hipoacusia y trastornos visuales le realizamos 56 grey (Gy) con dosis fracción de 1.8 Gy al volumen tumoral. Este era el tumor inicial y este es el control imageneológico a posteriori, excelente respuesta aca tenemos un corte sagital, vean como el tumor inicial aprieta el cerebelo, se recuperó el cerebelo el tercer y cuatro ventrículo. Este es otro niño tratado de un astrocitoma, no vamos a definir la clasificación porque esta complicada, se trató, se hizo hipofraccionamiento, era un niño que ya había sido irradiado de 7 años.
Eso en cuanto a la patología maligna, vamos a entrar en la patología benigna. Brevemente adenoma de hipófisis, la mayor cantidad de pacientes tratados de meningiomas y neurinomas del acústico. Esto es un tumor del neurinoma del acústico, vean las curvas de isodosisel paciente solo recibe radiación en el tumor, el resto del encéfalo no percibe radiación. Esto es un corte axial y esto es un corte sagital del mismo paciente. Alta precisión y seguridad acá tenemos que conservar los dos nervios importantes, la acoclia, por lo tanto la radiación con los cortes de resonancia y tomografía de cortes finos de un centímetro y medio, podemos lograr identificar el volumen y realizar tratamiento específicico sobre la zona de interés.
¿Qué resultados ofrece la radiocirugía estereotáxica en los neurinomas?
La RC sobre neurinoma del acústico que es patología benigna, logra el control tumoral, esto es, la esterilización del mismo y ausencia de su crecimiento, en el mas del 80% de los tumores menores de 3,5 cm por un lapso no menor de 5 a 10 años. Pero nosotros no tratamos a más de 2,5 cm o 2 cms dependiendo de la ubicacion. Y hoy en día por esta alta efectividad de radiocirugía y por este alto índice de eficacia y su probabilidad de complicaciones menor al 5%algunos autores consideran quela RC podría constituir el tratamiento alternativo, incluso de primera elección para todo neurinoma.Y los neurocirujanos lo han entendido para disminuir las complicaciones de los pacientes y cuando hay un tumor pequeño intracanicular, es la técnica hoy de elección. En cuanto a las malformaciones tenemos solamente 10 pacientes tratados, se trata mucho con radiocirugía, las malformaciones vasculares el inconveniente que tiene es una técnica cuyo resultado es a largo plazo y el paciente tiene que esperar entre dos años o más para la resolución de la mal formación, esto hace que a veces esto no sea de indicación primaria, sino que primero se trata de operar o por vía endovascular controlar la malformación y luego si no se logra, se realiza la radiocirugía. Entonces también de las mal formaciones podemos decir que alcanza un intervalo de obliteración a los dos o tres años del procedimiento en el 60 – 89% de los casos. Y por supuesto que el grado de obliteración va en relación al tamaño de la malformación. Tampoco se plantean números grandes, realizar radiocirugia de una fracción porque podemos provocar necrosis o complicaciones severas donde produce un importante edema el tratamiento a ese nivel. Las malformaciones requieren tratamientos con dosis más altas aún que un tumor secundario o un tumor benigno, entonces hay que tener cuidado en la elección de la técnica y en el volumen a tratar.
Y hoy en día la radiocirugía no es sólo a nivel cerebral sino que también a nivel del resto del cuerpo a nivel del tórax, a nivel del abdomen en esto estamos incursionando, como ven un desafío nuevo, alta precisión para irradiar órganos en movimiento. Acá ya empezamos hablar no en tres dimensiones sino en cuatro dimensiones porque tenemos que tener en cuenta el movimiento respiratorio que lo hace una técnica más compleja que a nivel cerebral que no tenía movimiento. De todas maneras existe todo el soporte tecnológico para tratar de inmovilizar al paciente, el control de la respiración es mismo en el tratamiento del paciente el movimiento y sobreposicionamiento del paciente hace que esta técnica sea mucho más difícil y estas son las patologías que se tratan con esta técnica: Ca de pulmón, metástasis pulmonares, metástasis hepáticas, hepatocarcinoma, metástasis adrenales, lesiones de columna o paravertebrales donde nosotros tenemos dos pacientes tratados, reirradiaciones y tumores retroperitoneales.
Ha revolucionado el control a nivel pulmonar en aquellos pacientes que no son candidatos a cirugía, estadios iniciales que no pueden ser operados por múltiples patologías, se puede realizar la técnica de radiocirugía que ya digo son cuatro fracciones una por semana o cada cinco días, no hay que someter al paciente a siete semanas de tratamientos. Se irradia solamente la lesión y ahí ven la importancia del cambio radiobiológico donde en realidad con esa técnica de cuatro fracciones, nosotros estamos dando más de 100 Gy. Cuando con la técnica convencional no podemos dar más de 70 u 80 Gy porque no tolera el paciente, de esta manera cambiando los conceptos biológicos y de respuesta del tumor a la irradiación tenemos una correlación de respuesta como si le estuviésemos dando más de 100 Gy, de esa manera se puede controlar el tumor.
Nuestra experiencia hoy, cuatro pacientes con cáncer pulmonar, un paciente a nivel del cardias, un mieloma múltiple y un canal anal, esos son los pacinetes que tenemos tratados con esta técnica y tenemos muy buenos resultados, como ven acá. Un paciente falleció de cáncer de pulmón por otros motivos, que no correspondían a tu patología oncológica, depsues tenemos dos paicnetesocn respuesta climnica y respuesta imageneológica completa a los tres y seis meses, otro paciente con respuesta parcial a los dos meses, el canal anal respuesta completa, endoscópica a los dos meses. En el mieloma multiple tenemos respuesta clínica sintomática a los 20 dias y estamosesperando de este paciente que es muy reciente, la respuesta imagenológica. Y la lesión del cardias tuvo una reducción de la lesión a los 30 dias y ahora se va a someter a la cirugía porque la intención era prequirúrgico. Les quería mostrar la complejísima planificación del mieloma múltilpe donde hay que irradiar una lesión que afecta la hipofisistrasversa y espinosa, prácticamente casi metido en el canal medular un paciente ya irradiado que tenemos que evitar irradiar la medula, esto le llevo a Nacho días de planificación para ver como lográbamos evadir de la parte medular, acá ven las isodósis parecen dibujadas a lápiz, pero fue real y Andrea y Willie pueden decir todo lo que les costó hacer a este paciente. Acá ven las curvas de isodosis que le entregamos ya acá ven la medula que no recibió nada de irradiación. Acá más imágenes pero no quiero aburrirlos más y muchas gracias por haberme escuchado.