Expone: Dra. Gloria Roldán Urgoiti

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Actualización sobre manejo interdisciplinario de los tumores primarios encefálicos

Este es el tema al cual me he dedicado, los objetivos, aparte de ser una puesta al día de tratamientos de pacientes con tumores primarios más comunes, por lo tanto incluí al Glioblastoma, unas palabras sobre los Glioblastomas grado III que no son tan comunes, Gliomas de bajo grado y Meningiomas porque son de los tumores primarios más comunes.

Vamos a hacer una revisión de la historia natural de la enfermedad. El objetivo de esta revisión, es porque desde el punto de vista clínica vamos detrás de los avances de la biología molecular. Pero yo no digo eso con un tono negativo, ni con la intención de frustrarnos desde el punto de vista clínico.

Tenemos que entender la evolución natural de la enfermedad y porque los avances de la biología molecular anteceden la confirmación de si un marcador molecular tiene valor o no en la clínica porque necesitamos esperar muchos años para esperar que la enfermedad evolucione, como naturalmente lo hace, en el contexto de nuestro estudios clínicos para realmente probar si un marcador o una droga que son promisorias para el laboratorio, realmente tienen implicancia clínica. También aprendemos con esto, a optimizar el uso de nuestros propios recursos, a poder consultar a colegas, racionalizar el uso de estudios y en el contexto de esta charla voy a incluir ejemplos de investigación en los cuales yo he tenido la oportunidad de participar. Porque viniendo a Uruguay es una obligación justificar el esfuerzo de Proimbio en donde el Dr. Enrique Barrios entre muchos, tomaron tiempo en educarme, bajo la supervisión de la Dra. Delgado y el Dr. Musse.

Justifico con esta gráfica la incidencia de tumores primarios encefálicos, por qué vamos a incluir Meningiomas, Glioblastomas, los Oligoglioblastomas están dispersos pero por ser los tumores más frecuentes.

Este paciente AB; es un paciente de 44 años, sexo masculino que no tiene una historia médica relevante, no fuma ni toma alcohol, trabajaba en Angola en las plataformas de petróleo en ultramar, cuando presentó una parálisis facial izquierda e inicialmente se pensó que era una parálisis del séptimo nervio y duró dos días, lo cual el paciente recuerda que mejoró pero desafortunadamente volvió a los dos días y fue acompañado de más Disartria y mínima alteración de la motricidad fina de la mano izquierda, difícil recordar para el que lo afecto en el momento. Entonces fue transportado a la costa en Angola y se le hizo una tomografía donde se le pueden identificar una anormalidad que son dos nódulos pero parecería una lesión multinodular en el lóbulo frontoparietal derecho. Cuando se hace la resonancia magnética, claramente se ve la lesión multinodular y en este corte donde parece que tuviera dos lesiones y antes de ser evaluado al paciente se le hizo una tomografía de cuerpo entero porque capaz que podía haber metástasis. La lesión fue resacada completamente y la patología fue Glioblastoma.

Dos días después veo al paciente CD de 57 años de edad, masculino, con alguna patología médica es Heterocigoto factor V Leiden y presentó una trombosis venosa periférica en el post operatorio de la cirugía, un poco de colesterol alto, septum cardíaco un poco hipertrófico y estaba en duda si tenía una cardiomiopatía hipertrófica congénita o no y presento también una parálisis fácil izquierda. Y este paciente fue de Calgari y se le hizo esta imagen que muestra esta lesión, también en el hemisferio derecho, claramente realzando con el medio de contraste. Acá esta la resonancia magnética de la misma y la resección completa. También fue Glioblastoma.

Glioblastomas

No hay demasiado para contar en cuanto a la cirugía de los Glioblastomas pero todos sabemos que no es curativa, entonces la norma es hacer la cirugía lo más radical posible para que tenga un balance con la función neurológica del paciente, lo que es una cirugía segura. No va haber ningún estudio randomizado, porque los estudios restrospectivos son muy fuertes en determinar que la mejor cirugía, es lo más amplio que se pueda. Con un concepto muy importante, cuando tratamos un paciente con Glioblastoma, estamos tratando con un criterio paliativo. Nosotros no curamos pacientes con Glioblatomas por eso la agresividad del tratamiento tiene que estar balanceada con los riesgos de la cirugía, radioterapia o quimioterapia que le damos al paciente. Está bien establecido que usamos antiepilépticos preventivos de convulsiones solo en el periodo post operatorio pero nunca prolongado. Y eso es importante porque a veces vienen pacientes que nunca tuvieron una convulsión y hace meses o años que están con tratamiento con anticonvulsivantes y eso realmente no tiene sentido.

Diferente es el caso de que el paciente padezca de convulsiones porque en ese caso es muy discutido el tratamiento con anticonvulsivos, porque el 80% va a tener otro episodio convulsivo de nuevo.

Temozolomida

El estudio que cambió el tratamiento de los Glioblastimas, el estudio de “Stupp” y que demostró que el agregado de Temozolomida a la radioterapia, mejoraba la sobrevida. Y esto si uno toma el grupo general de los Glioblastomas estamos comparando una sobrevida mediana de 15 meses contra una de 12 meses y el beneficio es de dos meses y medio solo.

Pero este articulo presentado por la Dra. Heavy y este artículo ya fue presentado por la Dra. Giannini, demostró que aquellos pacientes que tenían metilado el promotor de la enzima MGMT, respondían más y esto hace una diferencia con una sobrevida media de 18 meses para aquellos con el promotor metilado, comparado con aquellos de 12 meses sin el promotor metilado. El beneficio de agregar Temozolomida era limitado en los pacientes con el promotor no metilado.

Este artículo fue actualizado y publicado en el 2009 de nuevo, con una actualización de la sobrevida, donde es la primera vez que observamos que tenemos sobrevivientes de Glioblastomas de 5 años un 10% de pacientes con promotor metilado y casi un 2% de pacientes con promotor no metilado. Ahora un grupo como el otro se benefician. Y esta es la base por la cual el tratamiento inicial de cualquier paciente con Glioblastima incluye radioterapia y Temozolomida. No podemos quitarle ese beneficio aunque el paciente tenga el promotor de MGMT no metilado, sabemos que se va a hacer el tratamiento inicial porque igual se va a beneficiar. Las curvas no son tan claras como en los pacientes no metilados pero hay un beneficio clínico. Y esta gráfica me gusta mucho como muestra en el paciente no metilado como la sobrevida mediana mejora un poquito con radioterapia y quimioterapia y estamos viendo 23 meses de sobrevida mediana en pacientes que tienen el privilegio de no tener el promotor de MGMT y recibir radioterapia y quimioterapia.

Voy a destacar que si uno es capaz de hacer esto es porque alguien lo entrenó para hacer esto. En Cagliari hicimos una revisión de nuestros pacientes con Glioblastomas y esto es de donde viene a resaltar la historia natural de la enfermedad agarramos 173 de los pacientes y nuestro objetivo fue saber si teníamos que detenernos en los 6 meses de Temozolomida o los pacientes se beneficiaban en seguir.

Pero para diseñar un estudio así uno tiene que quitar los sesgos. O sea, aquellos pacientes que recibieron menos de 6 meses o aquellos que no toleraron la quimioterapia y teníamos que sacarlos. Y quedamos teniendo solamente 23 pacientes que decidieron detener la quimioterapia, la evidencia era de 6 meses pero ellos decidieron, no teníamos razones para seguir ni detener más que el hecho que el estudio tenía una evidencia de 6 meses. Y teníamos 29 pacientes que decidieron hacer más de 6 meses, porque disponíamos también. La mediada de ciclos que estos pacientes recibieron fue de 11.

La historia natural de la enfermedad que salió de revisar a estos pacientes es que los pacientes que no tuvieron ningún tratamiento, después de la cirugía vivieron un mes y medio. Los pacientes que solo recibieron radioterapia en nuestro centro vivieron 5 meses y medio. Para tener una idea de cómo se comportan estos tumores en tratamiento. El resultado de este estudio es que los pacientes que recibieron Temozolomida por más de 6 meses vivieron 24 meses en mediana, comparado con aquellos que vivieron 16 meses que se detuvieron en 6.

Ahora el tratamiento estándar de los Glioblastomas es Temozolomida a 12 meses y en Winnipeg, Canadá lo extienden a un máximo de 2 años si el paciente lo tolera. Pero seguimos teniendo el problema de la pseudoprogresión; nosotros hacemos la radioterapia concurrente con Temozolomida, esperamos 4 semanas y hacemos una resonancia. En esa primera resonancia casi el 60% de los pacientes presenta un empeoramiento de la imagen. Puede ser que este progresando o que sean edema y cambios debidos a respuesta, pero no lo sabemos.

Entonces analizamos aquellos pacientes que tenían progresión definidos por una mala primer resonancia, pero el paciente está bien, se siente bien y es capaz de continuar con la quimioterapia y dos meses después lo repetimos y la imagen está mejor o estable, recuerden que en Glioblastomas estar estable, es bueno. O el paciente que presenta una mala imagen la primera resonancia y dos meses más tarde es claro que está progresando. Los pacientes con pseudoprogresión se comportan casi igual que con aquellos con respuesta. Pero seguimos discutiendo cuál es el valor de hacer la primera resonancia a los 4 meses si no vamos a hacer nada al respecto. Porque lo vemos pero si el paciente sigue bien vamos a seguir con el tratamiento.

Este tema se sigue discutiendo, porque el muy estresante para un paciente recibir radioterapia, esperar 4 semanas y después iniciar ciclos mensuales de quimioterapia sin saber que está pasando en su cerebro. Entonces lo seguimos haciendo pero no tomamos decisiones. Y a eso me refería con racionalizar los recursos, no tiene ningún sentido pedir una resonancia o una tomografía temprana y muchas veces por problemas de coordinación el paciente viene a su primer ciclo de quimioterapia y todavía no tenemos la resonancia si el paciente lo tolera, seguimos el tratamiento. No tomamos decisiones con esa resonancia. La única cosa que nos dice que el paciente está progresando y si hay una pseudoprogresión es si hay un nuevo nódulo fuera del área de radioterapia.

Gliomas GIII

Ese es el tratamiento estándar de primera línea de Glioblastomas, con respecto a los Gliomas GIII, tienen más variedad de tratamiento. Dependiendo de si tienen lesión 1p/19q como comentó la Dra. Giannini cada centro tiene una tendencia a ser cada vez mas o menos agresivo, variando desde radioterapia, quimioterapia, pensando que si son de buen pronóstico quiero evitar la radioterapia, o directamente con el mismo tratamiento de glioblastomas. Hay dos estudios randomizados frase III que ya aludimos y que muestran el beneficio de la quimioterapia agregado a la radioterapia en tumores puros o mixtos, con mayores resultados con aquellos que tenían la mayor pérdida de 1p/19q que sabemos que es un valor pronóstico. Pero tenemos un problema, analizamos un poco el estudio de Enkrenkos , quien estudió a 291 pacientes randomizados a PCV intensivo, una combinación de 4 ciclos y después radioterapia. Empezó este trabajo en 1994 y el primer reporte de este estudio fue en el 2006 solamente habiendo beneficio en la sobrevida media de la enfermedad, actualizado en el 2013 donde encontró beneficio en la sobrevida sobre todo los que tienen lesión con buen pronóstico.

Esto es a lo que yo me refiero que vamos un poquito detrás de lo molecular y tuvimos que dejar que los datos maduraran y hay un gran riesgo en reportar estudios antes de tiempo y ponernos ansiosos en poder tomar decisiones ya. La diferencia de sobrevida claramente, es de 14 años, estamos hablando de años porque estamos hablando de oligodendrogliomas y estamos hablando de grados II-III en aquellos pacientes tratados en combinado con aquellos pacientes tratados por 7 años con radioterapia con la lesión de 1p/19q. Ahora ¿Cuál es el problema? Hace años que no usamos PCV y este estudio fue empezado en 1994, entonces incluso los centros más agresivos que dicen que le van a dar a los grados III quimioterapia y radioterapia, están usando Temozolamida porque funcionó en Glioblastomas, entonces lo traspolaron. ¿Pero es cierto que PCV es igual a Temozolamida? No lo sabemos, si sabemos que este estudio muestra que PCV agregado a la radioterapia es lo que da beneficio. Y desde la publicación de este artículo, cada vez vienen más pacientes que quieren recibir quimioterapia que probó beneficio. Entonces los oncólogos deben volver al PVC.

Hay dos estudios en curso que verdaderamente van a contestar esta pegunta, muy interesante es el estudio de los que no tienen perdida de 1p/19q para comparar si el agregado de Temozolamida agregado a la radioterapia sirve y el estudio de los que tienen 1p/19q, cuando los resultados de este estudio vinieron dijeron que tenían que incluir PCV porque no estaba en el diseño original y hay que ser inteligente para comparar, radioterapia y radioterapia con Temozolamida y radioterapia con PCV. El estudio que más pronto va a estar terminado es en junio de 2015. El segundo estudio va a terminar en el 2018 y si tenemos en cuenta la historia natural la enfermedad vamos a tener reportes después del 2020 y mientras tanto queda a criterio nuestro si consideramos Temozolamida es igual que PCV, sin evidencia.

Esta paciente la vi en Cagliari en julio de 31 años con convulsión, se le hace una tomografía y su examen físico da completamente normal. Es un paciente normal, activa que trabaja con niños con capacidades diferentes. Su primera tomografía en el 2005, que muestra una lesión de baja densidad en el lóbulo frontal izquierdo, esta es la resonancia que va con la misma tomografía no realza con contraste, no tiene mucho edema alrededor pero si uno usa la técnica de Flair que realza el edema con la infiltración del tumor, observa que este tumor no es el que realmente estamos viendo, es mucho más extenso y estos son cortes que van mucho más profundo esta paciente tuvo una cirugía que por supuesto no iba a ser completa porque nadie iba a sacar eso, fue una cirugía máxima segura esta paciente tiene un tumor grado II con buen perfil de lesión de1p/19q y esta paciente permaneció con anticonvulsivos porque estamos tomando un pedacito de lesión que no sabemos dónde origina el foco epiléptico por lo tanto no podemos detener el anticonvulsivo. Ella decidió a finales del 2005, principios del 2006 no tener radioterapia encefálica, así que ella recibió 12 ciclos de Temozolamida por un año y si uno mira el Flair, parece que está menos intenso menos extenso, pero hay un puntito más intenso. Desde el 2008 al 2013 clínicamente espectacular y funcionando al 100%, pero el puntito ya no es tan chico pero ella no lo siente, tiene una buena calidad de vida, estamos hablado de una paciente de 30 años. En julio del 2014 me tocó dar la noticia a mí de que en esta resonancia con contraste aquí está un puntito que realza y está ubicado en el cuerpo calloso y nadie lo va a resecar, pero el paciente tiene el derecho de preguntar al especialista Neurocirujano para que le informara cuales eran los riegos y beneficios para tener una resección. El cirujano le dijo que ahí no iba a hacer cirugía. Tampoco tenía sentido realizar un radiocirugía de hecho el área está realzando pero el tumor es más extenso. Ella sigue insistiendo que no quiere radioterapia, el campo de radioterapia seria enorme, por lo tanto empieza con Temozolamida de nuevo.

Ahora que sabemos hoy, de lo que no sabíamos en el 2005 cuando ella vino. Este estudio fue presentado en el 2012 y actualizado solo en forma de resumen, en ASCO en junio y esto fue un estudio que incluyo 251 pacientes con Gliomas de bajo grado que eran considerados como de bajo riesgo. Eran pacientes con tumores grandes, no resecados completamente que uno dice es de bajo grado pero tiene algún riesgo. En aquel momento no había estudios moleculares incluyeron 251 entre 1998 y 2002, y fíjense que estamos viendo resultados en el 2014; esa es la historia natural de la enfermedad, vamos detrás porque la enfermedad es una enfermedad lenta. Y lo que se mostró era que es un estudio comparando radioterapia con o sin PCV porque esa era la quimioterapia que hacíamos en aquellos tiempos en gliomas de bajo grado. Y lo que mostró es una diferencia en la sobrevida que es muy importante. La sobrevida mediana, 13 años comparado con 7, 8 años, libre de progresión 10 años comparado con 8 y a los 10 años el 64% de los pacientes estaba vivo si le dábamos radioterapia con PCV comparado con el 41%. Toda la parte molecular está pendiente, esto es solo un abstract presentado en junio del 2014 por lo tanto no tenemos todos los datos.

Este estudio está pendiente, es lo mismo pero con Temozolamida sabemos que el perfil de Ectrotozida es mucho más bueno y esto también fue presentado solo en abstract en el 2013, todavía no tiene una publicación, todavía no vemos nada relevante pero fue terminado en enero de 2013. Si pensamos el tiempo en que nos llevó publicar el otro obtener resultados, estamos hablando de resultados dentro de 10 años y si este terminó en enero de 2013 vamos a obtener resultados en el 2023. O sea que para mí, paciente, si yo tuviera este resultado en el año 2005, quizás hubiera insistido en ser más agresiva en el tratamiento inicial. Cambiando de tema vamos a nuestro último paciente.

Meningiomas

En 1976 tenía dos años de edad y lamentablemente fue diagnosticada con Leucemia Linfoblástica Aguda, por lo cual fue tratada con radioterapia encefálica y quimioterapia sistémica e intratecal. No logró una remisión completa entonces continuo quimioterapia por varios años y su leucemia nunca recurrió. 19 años después se presentó con cambios en la visión, fotofobia, un dolor de cabeza temporal izquierdo y en el examen físico se notó que tenía edema de papila con exudados hemorrágicos lo cual quiere decir muy activo. Esto es lo que la paciente presenta un gran Meningioma que es el que le estaba dando de los síntomas pero si uno mira también tiene otros Meningiomas, radioterapia encefálica es un factor de riesgo para el desarrollo de Meningiomas y esta paciente presenta al menos tres Meningiomas que nosotros asociamos al haber recibido radioterapia encefálica anteriormente. Resecamos el posterior, los otros dos crecieron resecamos el que creció más y los otros dos crecieron de nuevo y para hacer un resumen este es un abstract que presentamos; esta paciente tuvo 10 cirugías de diferentes partes de los meningiomas. Después de la cirugía numero 5 presento radioterpia del Meningioma que estaba creciendo más rápido, ninguno de estos Meningiomas era lo suficientemente chiquito como para recibir radiocirugía y cuando ya estábamos desesperados de la cirugía número siete, porque no hay quimioterapia para un Meningioma entonces decidimos hacer el estado de metilación MGMT cosa que en realidad para Meningioma no está aprobado y una de las masas era consistentemente metiladoce.

Este análisis es restrospectivo, y vimos que una parte estaba metilada y después hicimos todos. Le dimos Temozolamida porque si tiene MGMT capaz que responde, pero no. El siguiente intervalo de progresión fue de dos meses. No responde, entonces esto nos llevó al siguiente estudio que fue un análisis de lo que teníamos en el laboratorio.

No teníamos un presupuesto muy amplio por lo tanto pensamos ¿qué potenciales blancos moleculares tenemos en el laboratorio que se usan para otros tumores?

Que le podemos aplicar Meningiomas que están recurriendo, que están progresando para ver si encontramos un blanco molecular. Entonces encontramos solo ocho pacientes de los que teníamos muestras y tenían múltiples cirugías. Estas fueron los blancos moleculares que usamos para ver si tenían mutación de EGFR, alguna mutación que pudiera ser blanco de alguna droga y lo que pudimos ver fue que exceptuando nuestra paciente que tenía metilación es uno de sus Meningiomas, no. Esto lo presentamos como un abstract que no está publicado y simplemente una afirmación de que no tenemos una terapéutica o un blanco molecular para esto. Y lamentablemente mi paciente falleció después de la cirugía número once.

Entonces mis mensajes finales, tratando de ir tumor por tumor; el tratamiento de primera línea de Glioblastomas es Temozolamida concurrente y mensual. No uso la palabra adyuvante recordemos que si somos precisos adyuvantes es un tratamiento que es después de un tratamiento primario con criterio paliativo nosotros no curamos a nadie.

Hay una tendencia de extenderlo de seis meses a doce meses, y eso es lo que actualmente estamos haciendo y el más aceptado. Hacemos el estudio del MGMT y hacemos IDH1 pero no nos cambia el tratamiento, porque sabemos que aquellos que no tienen el promotor metilado también se benefician, menos, pero se benefician y no les podemos negar el tratamiento a esos pacientes.

Nos sirve como valor pronóstico y nos sirve como valor pronóstico y nos sirve en lugares donde hay estudios clínicos donde solo se acepta por ejemplo. El mayor objetivo ahora es encontrar una medicación que beneficie a aquellos que tienen el promotor no metilado entonces el estudio nos sirve para randomización en estudios clínicos. Con un gran detalle, el estudio de MGMT se hace por RTPCR entonces lo que yo considero metilado, en mi Centro puede no ser el mismo valor de corte, considerado por otro Centro y nos pasó con dos pacientes que cumplían con los requerimientos con el metilado o no para hacerse el estudio, para cuando repiten el análisis centralizado en el estudio ellos dicen no nuestro corte es diferente, por lo tanto este paciente no clasifica para este estudio clínico.

Esta es una de las razones por la cual no se puede negar el tratamiento, porque el mismo estudio en distintos centros de diferentes cortes. En este momento lo hacemos y tiene más que nada un valor pronóstico. Otra cosa que quiero resaltar es que nosotros también tuvimos problemas con aquellos pacientes que tienen glioblastoma y tienen un componente oligodendrial y el paciente y nosotros nos aferramos tanto a este componente porque queremos que ese signifique mejor pronóstico, pero no nos cambia en este momento el tratamiento.

El tratamiento de los tumores grado III es controversial y claramente va haber una diferencia de cómo vamos a tratar a los tumores oligodendrial y los astrocitarios y la diferencia va a estar marcada por el 1p19q que es una historia desde 199 4 en una pequeña carta escrita para el editor de Kenkros que después llevo a los estudios. Tiene valor pronóstico, seguro. Lo estamos usando en este momento para decidir. Yo creo que subliminalmente lo estamos usando, los pacientes deben decidir cuando ven que tienen un buen valor pronóstico y quieren evitar toxicidad. Entonces son ellos los que nos piden vamos a posponer la radioterapia lo más posible, estamos hablando de pacientes en torno a los 30 años. Ahora PCV es lo mismo que Temozolamida no lo sé, y ahora tenemos cada vez más dudas, y tenemos que confirmar los estudios que nos confirmen. Por ahora los astrocitomas que son astrocitomas grado III se tratan como los glioblastomas porque sabemos son prácticamente un pre glioblastoma, los oligodrendriomas todavía tenemos la discusión cada vez menos.

Una cosa muy clara es que los tumores grado II no son benignos, no hay gliomas benignos. Y esto es un concepto que cuesta porque uno siempre quiere dar buenas noticias; “si usted tiene un tumor en el cerebro pero es benigno”. Es un tumor que tiene dos características, uno: crece y provoca síntomas por volumen y dos: lo que es peor tiene tendencia progresar a grado III o grado IV. O sea que es como tener una pequeña bomba de tiempo.

Recuerdo que hubieron dos pacientes de los cuales uno siempre aprende muchísimo. Uno fue un paciente de 40 años al cual se le explica lo que es la patología y sus grados I, II, III y IV y en este caso usted tiene un grado II que para este caso es un buen pronóstico para tener un glioma y vamos a la parte pronostica en donde yo siempre empiezo preguntando

¿Qué es lo que usted quiere saber?

En Cagliari hay mucha población de Asia del Este, donde hablar de muerte es tabú, y hay otras culturas asiáticas en donde el hombre decide su muerte por lo tanto uno debe tener mucho tacto. Y en segundo instancia le explico que “yo no tengo la bola de cristal por lo tanto no sé qué va a pasar con usted, pero sí puedo decirle que ha pasado con 400 pacientes tratados de una u otra manera” y procedo a explicarle que la mediana de sobrevida es más de una década, son hasta casi 15 años. Y el paciente me responde “bueno veo que usted me está diciendo que yo tengo que decidir cómo voy a vivir mis últimos 10 años, pues tengo 40 años, me retiro, trabajo o no trabajo, tengo hijos o no tengo hijos. Bueno, ese es el contexto de información que le estamos dando al paciente. Y otro paciente que tuve a principios de agosto, un grado II que progresó y fue a una segunda cirugía y que era la primera vez que entendía que había tenido un tumor por 10 años y que este tumor iba a tomar su vida porque él entendía que era un tumor benigno y que no lo iba a matar ni le iba a ocasionar problemas, pero cuando tuvo que ir a cirugía por segunda vez fue que lo entendió.

Estamos teniendo una tendencia más agresiva a los gliomas de bajo grado pero otra vez todavía no sabemos si Temozolamida es igual que PCV. Nuevamente los meningiomas son los tumores que se presentan con más convulsiones y en el adulto la radioterapia es un factor de riesgo como vimos en nuestra paciente y no responde a quimioterapia por lo tanto la estrategia se va a basar en una combinación de cirugía, radioterapia y en algunos casos si tenemos un tumor pequeño u tenemos el mismo corte de 2 cms y medio para la radiocirugía podría ser utilizada.

Preguntas de los asistentes a la conferencia a la Dra. Roldán:

1) Pregunta: Dos preguntas yo tenía para hacerte; tu sugerías y decías que en Cagliari hacen el tratamiento en 12 meses de Temozolamida y hasta donde yo sé las guías internacionales siguen apoyando los 6 meses si es correcto.

Respuesta: Sí, eso es correcto completamente pero nosotros estábamos viendo que en la práctica nos estaba costando detenernos en 6 y teníamos miedo porque sobre todo las resonancias no se normalizan y están estables porque nosotros estamos haciendo esto, y cuando terminemos esto va a crecer. Entonces es generalmente el paciente que va a decir “bueno, hasta acá llegue”. “Yo con mi conciencia estoy tranquilo si hacemos las resonancias cada dos meses. Entonces había que seguir analizando y probando si podíamos hacer 6 o 12 meses y esto fue lo que podíamos hacer en Cagliari, no es retrospectivo.

2) Pregunta: Vi que mencionaste que para los gliomas grado III, la supuesta o probable equivalencia de la Temozolamida con la PCV y en nuestro país en donde varias de esas drogas ya no las tenemos más o es muy difícil acceder a ellas; uno se pregunta: hacemos bien o mal en incorporar la Temozolamida y que hacemos en Uruguay?

Respuesta: Exacto, todos nos estamos preguntando lo mismo porque desde que yo empecé mi fellowship era Temozolamida y PCV era historia era del viejo plan, entonces estamos igual y hace una semana el doctor Kenkros indico un PCV intensivo y hasta las enfermeras estaban preguntando como iban hacer esto. Entonces con el sesgo de que allá se consideran viejas drogas pero todavía las tenemos pero ajustarlas y hacer el plan, lo cual va a hacer difícil porque realmente si no tenemos evidencia de que es equivalente, es el paciente quien decide si toma la pastilla de Temozolamida o si decide hacer la combinación de intravenoso.
Todos tenemos la misma duda y todos asumimos que es lo mismo cuando en realidad no tenemos la evidencia.

Mira AQUÍ la conferencia de la Dra. Roldán