Expone: Prof. Adj. Dr. Luis Ubillos

Fecha: Agosto 2019

Tenemos más o menos 1800 casos anuales de cáncer de colon rectal y 1000 muertes y muchas de ellas evitables, así que voy a empezar al revés la charla.

En Uruguay tenemos, al igual que muchos piases desarrollados, un alto nivel epidemiológico a diferencias de otros países en Latinoamérica. Esta sobrevida ha mejorado, este es un trabajo que se publicó en 2009 de ASCO, que demuestra que el impacto en el beneficio de la sobrevida en cáncer es multifactorial. Tenemos evidentemente beneficios en el tratamiento, pero también tenemos beneficio en lo que es el diagnostico, las nuevas técnicas de radioterapia que han ido evolucionando mucho y todo lo que es la prevención.

Por lo tanto, voy a empezar con el primer punto, que me parece importante y es el diagnóstico oportuno. 

Diagnóstico Oportuno

Bueno, hemos tenido avances en estos años y creo que el mejor tratamiento para el cáncer de colon es aquel tratamiento que no se tiene que hacer, porque perfectamente podemos prevenirlo. Sabemos hace mucho tiempo que, estos son los estadios que se presentan en nuestro país, basados en las guías. También sabemos que el impacto de diagnosticarlo hace que la mayoría se cure y si estamos en este escenario, acá nos evitamos mucho problema de drogas caras de difícil acceso, sí, tenemos muchos avances, pero quizás tengamos que evitarlos. Y también seguimos hablando, de que tenemos un problema del 14% están vivos a 5 años y esto es un problema porque ya conocemos la evolución del cáncer, teniendo la posibilidad de actuar en etapas muy precoces donde ni siquiera es un cáncer. Y esto está reflejado en avances de las guías del Ministerio de Salud Pública, donde varios estuvimos vinculados a su confección, que hacen recomendaciones para un tratamiento oportuno y no tener ni que tratar al cáncer de colon. Sacarlo cuando es un adenoma o un cáncer muy precoz y con eso se cura. 

Creo que tenemos que avanzar con la correcta selección de los pacientes que tiene que ver con la interdisciplina. No estamos trabajando solo los oncólogos, tenemos que trabajar con los patólogos, los cirujanos, los radioterapeutas, los internistas y todos los que estén vinculados al tratamiento del cáncer del colon en particular y de cáncer en general. Porque sabemos muy bien que si diagnosticamos y tratamos a los pacientes con criterio curativo en aquellos casos en que se puede resecar, las sobrevidas son mejores que con cualquier otra terapia sistémica que podamos ofrecer. Sigue siendo la selección de los pacientes potencialmente curables cuando tienen metástasis el mejor beneficio a largo plazo.

Opciones Terapéuticas para cáncer de colon

También tenemos aumento de mejores opciones terapéuticas y sin hacer un desglose de todas las opciones voy a ir a lo general. Tenemos todas estas drogas que, si bien es una muy buena noticia porque durante mucho tiempo en cáncer de colon, no había drogas, ni opciones que el 5 Fu y nos iba bastante mal. Hoy tenemos todas estas drogas con impacto mayor o menor, algunas con buen impacto en la sobrevida general de los pacientes, pero todo este puzzle saca a relucir las consecuencias de estos tratamientos y su sincronización. La secuencia del tratamiento, es seguramente lo que nos vaya a dar mayor impacto. Varias vías, la inhibición de receptor de crecimiento epidérmico y otros, que tiene que ver con la inhibición de la neo génesis y la inhibición del crecimiento de a EGFR, que están vinculadas al cáncer colorectal. Y tenemos varios estudios de muchos años que demuestran como la combinación de tratamientos con antiagiogénicos como Bevacizumab, también tenemos el bloqueo del EGFR con importantes avances en lo que es la sobrevida en primera línea principalmente. Pero esto que ya sabemos hace varios años desde 2009, como el continuo tratamiento y la acumulación de varias series de tratamientos, no solamente una sino el impacto de sobrevida, sino que la acumulación de varias series, en publicaciones del 2014 muestran como aquellos pacientes que pueden hacer más de 3 líneas de tratamiento, tienen impactos significativos en la sobrevida. Vean como el impacto en la sobrevida es significativo a medida que aumentan las líneas de tratamiento. 

 

Y esto se manifiesta en la cantidad de drogas que ha sido aprobada a nivel de la FDA, desde 5 Fu hasta las últimas novedades en inmunoterapia, vean como pasamos de 5 meses cuando no teníamos nada en paciente metastásicos intratratamiento sistémico y ahora estamos en los 30 meses con la acumulación de opciones. Son combinaciones de estas opciones, son secuenciación de estas opciones que nos han dado el aumento en la sobrevida y si vamos a lo concreto, cada una de estas opciones terapéuticas, vemos como el impacto individual o grupal de la sobrevida vemos que no busca comparar estudio con estudio, pero si dar una verdadera noción de cuál ha sido el beneficio de cada una de estas. Vemos como los principales beneficios se dan en la primera línea y a medida que vamos avanzando en las segundas líneas, los beneficios en sobrevida global son de dos meses, un mes y algo más. Y llegamos a la tercera y cuarta línea donde tenemos fármacos en los cuales el beneficio es bajo.

Medicina de Precisión

El verdadero avance está en la medicina de precisión, acá es donde se están apuntando todas las balas y para poder elegir un verdadero tratamiento tenemos que elegir como La primera línea llega la mayoría de los pacientes y son menos las que llegan a segunda línea. Pocos llegan a la tercera y muy pocos a la cuarta línea. Pero están llegando, lo que hace pocos años, llegar a una cuarta línea en pacientes de cáncer de colon no era un problema frecuente. Y hoy si lo tenemos como una opción frecuente. Esto va a depender de las características del paciente, de las características del tumor, el status molecular que cada vez es más importante, ya hemos avanzado mucho en mama, en cáncer de pulmón, pero para colon también estamos avanzado y creo que vamos a llegar a tener subtipos de cáncer de colon a la brevedad, que se están validando y que nos van a dar mayor cantidad de tratamientos y una lógica y racional utilización de fármacos y recursos que van a ser mucho más conveniente. 

 

Lo que es el estatus RAS, NRAS y BIRAF, partimos de los primeros estudios que no consideraban nada al RAS, los siguientes consideraban solamente el exon2. Luego pasamos a tener en cuenta todo el RAS extendido y luego se veía como el beneficio en sobrevida se explicaban en algunas poblaciones que no habían sido testeadas para todos estos status de RAS. Luego vino el BIRAF que al día de hoy tiene un valor pronostico y quizás no tanto predictivo, pero si lo tienen. Y ahora estamos un poco de la mano, de la inestabilidad de micro satélites y que rol podría tener la inmunoterapia en estos pacientes y el HER2 que ha tenido su cuarto de hora sin muchos estudios al momento. Pero si sabemos que el colon que parece un órgano solo en realidad, del punto de vista molecular, quizás sean varios órganos y las diferentes cantidades de mutaciones, el perfil biológico es completamente distinto en el colon izquierdo y el colon derecho. Es así como les decía que se están haciendo perfiles moleculares que van de la mano con lo que está pasando en mama y en pulmón y creo que vamos a llegar. De esta forma, hemos logrado separar que por ejemplo el colon izquierdo tiene un perfil bastante más favorable a inhibidores de EGFR, estos son análisis retrospectivos de estudios prospectivos que no estaba previstos. También en el CAL GB cuando se comparó cabeza con cabeza, pero acá hay unas diferencias bastantes interesantes para lo que es el colon izquierdo comparado con el colon derecho cuando uno utiliza inhibidores de la EGFR.

Inmunoterapia

Y finalmente nos estamos metiendo en el mundo de la inmunoterapia. Esto es para los pacientes que tienen inestabilidad en los micro satélites, se puede tener en cuenta y las guías recomiendan tener en cuenta la revisión, sabemos que si bien son estudios pequeños con bajos números, lo que se apunta es a ver lo que está pasando en la inmunoterapia. Aunque sean pocos pacientes los que se benefician al día de hoy, no sabemos cuáles pueden tener sobrevida más prolongada. El desafío enrome esta en conocer a esos pacientes, saber identificarlos y juntar los recursos en esos pacientes que hoy no lo tenemos.

Acá el puzzle se complejizo bastante, vemos la secuenciación múltiple, vemos algunas drogas que como dije tiene un impacto magro a nivel de la sobrevida, pero están incluidas en las guías a nivel internacional. Y llegamos a alternativas de cuarta y quinta líneas de cómo se están preparando para la inmunoterapia y   las otras estrategias que están a nivel experimental. 

Equipo Interdisciplinario

Esto es una cosa con la que quiero terminar, que es el equipo interdisciplinario, porque es fundamental. En definitiva, si uno analiza este trabajo del año 2015, vean como aquellos pacientes que son discutidos en forma interdisciplinaria, les va mucho mejor, la diferencia acá es significativa y acá no hay ninguna droga cara ni rara, esto es por condiciones de trabajo interdisciplinario.

Por lo tanto, esto es importante y siempre que puedo lo fomento en los ateneos porque es fundamental. La sobrevida ha aumentado significativamente, avanzar aún más en el diagnóstico de una enfermedad prevenible, curable y el mejor tratamiento es el que no tenemos que hacer y en donde el paciente no se tiene que tratar prácticamente. La selección de los pacientes, ya sea con medicina molecular o con medicina de precisión o en equipos interdisciplinarios que es donde tenemos que apuntar. Es el objetivo fundamental y hay un aumento significativo de opciones terapéuticas con distinto impacto clínico, pero es la sumatoria lo que le ha dado hoy al beneficio.

Si se me permite para culminar, los invitamos el 14 de diciembre a un foro que está haciendo la Asociación de Oncología sobre investigación clínica en donde queremos profundizar un poco en los beneficios de la investigación clínica. La investigación es un pilar fundamental para el desarrollo que queremos impulsar desde la sociedad.