Expone: Dr. Daniel Varela

Fecha: Agosto 2017

Hace 20 años un asistente de la clínica me vino a consultar y me trae una monografía de Recidiva Loco Regional del Cáncer de Colon. O sea que es un tema muy viejo, muy tradicional y de extremada actualidad.

Recidiva del cáncer

Cuando se habla de recidiva de cáncer de colon, se habla de recidiva en el hígado, en el pulmón, el peritoneo. Pero vamos a delimitar el planteo, de recidiva de cáncer de colon que es extra luminal, es la que no se diagnostica por fibrocolonoscopía de seguimiento. La recidiva ganglionar regional, retroperitoneal y peritoneal localizada en el sitio quirúrgico, no vamos a  decir nada de la recidiva intra luminal, ni de la distancia hepático-abdominal, ni la carcinomatosis peritoneal extensa, es un problema que tenemos todos, un enfermo que recidiva localmente y no recidiva a distancia. ¿Qué podemos hacer por él? Ese es el planteo.

Entre 25 y 45% de los pacientes con recidiva, pero no sabemos cuál es la incidencia de la recidiva loco regional aislada, no la conocemos porque todas las series y todos los trabajos, incluyen en las recidivas a distancia. Es un problema de diagnóstico pero también es un problema terapéutico. La cirugía de rescate de la recidiva tiene alta morbimortalida, tiene un mal pronóstico funcional y vital.

Estos son casos del Hospital de Clínicas, del Instituto Nacional del Cáncer son casos personales del Dr. Taruselli y nuestros. Un paciente operado de cáncer de colon de estadio no avanzado, con o sin adyuvancia que en el curso del seguimiento dentro de los dos primeros años tiene aumento del CEA, se estudia con tomografía de alta resolución y PET y aparece eso. ¿Qué hacemos, lo operamos sin confirmación diagnostica? Si lo operamos y es positivo ¿le hacemos adyuvancia? ¿si es negativo lo seguimos? Cuantas veces operamos a un enfermo con PET positiva con un sub relativamente alto y no es una recidiva. Con la morbilidad que tiene la cirugía. Si hay confirmación histológica preoperatoria por el método que sea de esa lesión ¿le hacen neo adyuvancia para que la cirugía se radical?

Otro: fue operado de un cáncer de colon oclusivo, se le indicio adyuvancia post operatoria a los dos años elevación del CIA y Tac positiva para recidiva loco regional, la recidiva invade, si les pido que le hagan neo adyuvancia a este enfermo: ya sé que lo que me van a decir-no le voy hacer porque se va a perforar- porque va a sangrar- ¿pero hay que hacer o no neo adyuvancia con este estado avanzado de recidiva? No tiene nada en el hígado.

Entonces existen los factores pronósticos de recidiva. Si lo operan de urgencia, el cirujano tiene menos cuidado, hay menos cosecha ganglionar, hay más posibilidad de recidiva. Si se opera de coordinación, hay menos posibilidad de recidiva. Es un estadio III hay más posibilidad de recidiva. Si hay adyuvancia o no post operatoria hay posibilidades de recidiva menores o no. El estadio patológico final, marca la posibilidad de recidiva. El factor cirujano y calidad de cirugía nos corresponde a nosotros. El que opera poco, el que no tiene experiencia, el que opera más o el centro que opera más, el factor cirujano y el factor centro. Si hay complicaciones post operatorias como una falla en la sutura va a recidivar mas. Y ya no se discuten tanto las transfusiones preoperatorias en las operaciones de cáncer. Los marcadores tumorales de inicio son marcadores de recidiva. 

Adenocarcinoma y otros

Sin hacer propaganda es altamente satisfactorio que haya centros de referencia con alto volumen y alta experiencia, sobretodo en el cáncer de cirugía de recto, que el factor cirujano y el factor centro inciden mucho. Y acá me detengo un poco a pedir basta de hablar de cáncer colorectal, no existe tal palabra, no es una realidad, lo acaban de demostrar los estudios genéticos, es el mismo órgano, es la misma histología, descrita por el Profesor Carsoglio: es un adenocarcinoma. Pero el adenocarcinoma del colon derecho se comporta de manera diferente y biológicamente diferente del carcinoma de colon izquierdo. Se sigue expresando mal, dado que no es lo mismo el cáncer de colon que el cáncer de recto. Voy afinar más, no es lo mismo el cáncer de rectosigmoidea que el cáncer de recto bajo. Por ello tenemos que dejar de hablar de cáncer colorectal porque biológicamente y genéticamente son canceres distintos. Habrá que hablar de cáncer de colon derecho, cáncer de colon izquierdo y surgirán otros como el cáncer del ángulo izquierdo, que tradicionalmente me enseñaron que a través del linfático del diafragma se evade al mediastino porque la anatomía muestra que lo linfático del ángulo izquierdo se dirigen al mediastino, hemos instituido durante 25 años sobre esto.

¿Y esto es como se sigue a los enfermos que tiene predisposición de tener recidiva? La clínica es extraordinariamente inespecífica del CEA la endoscopia, TACAR es una tomografía de alta resolución y el PET ¿quién sigue a los enfermos? No lo hemos definido a eso tampoco, deberíamos de definir quien lo sigue y como lo seguimos. ¿cuáles estudios y con qué periodicidad? Definir paciente de mayor riesgo, área de mayor riesgo a evaluar. Y el enfermo que tiene una adecuada expectativa de vida, no es lo mismo que seguir a un viejito de 80 años y operarlo, a pesar de que la expectativa de vida es cada vez mayor. Entonces debemos indivualizar pacientes con factores de riesgo y seguirlos individualizadamente, de eso no hay la menor duda. Ahora que está un poco más al alcance de la mano ¿se debe incluir al PET en todos los pacientes?

A un paciente tuve que operarlo de urgencia y la cosecha ganglionar son 5 ganglios en vez de 12 en el colon, en un cáncer de colon abscedado, lo resecamos y el tratamiento quirúrgico es totalmente insatisfactorio, es una situación bastante común ¿qué hacemos?. Es claro que adyuvancia porque no lo vamos a observar solo. Porque ha quedado demostrado que la adyuvancia en múltiples estudios ha disminuido en riesgo de recidiva. Pero si les digo que voy a operar a un paciente que es T4 que invade a la vejiga que tiene T4 NI, NII ¿ustedes se animan hacerle neo adyuvancia antes de operar? Se hace neo adyuvancia en el primitivo, si lo opero y dudo que tenga una recidiva ¿lo opero a los 6 meses y le hago quimioterapia hipertérmica intraperitoneal por las dudas?

Diagóstico de recidiva

Hay un R0 que es lo que buscamos los cirujanos en resecar y tener en absoluto control el tumor. Acá están los pioneros del second look y los pioneros de la quimioterapia hipertérmica. Cuál es el objetivo del second look, es detectar y tratar precozmente la recidiva de los pacientes. ¿Pero qué pasa? La mayoría de las series del second look son escasas porque no se hacen de forma importante, entonces también hay una alta morbilidad en el second look quirúrgico. No hay nada definido en este trabajo de Schubert Baker del año 2011.  Estos son trabajos para demostrar que en el mundo existe esta tendencia.

Y cuando tenemos la recidiva diagnosticada ¿qué hacemos? En la literatura no tenemos nada que nos diga científicamente que hacer y no hay trabajos comparativos. ¿Le hacemos neo adyuvancia a la recidiva o no? Se precisa que saque una muestra histológica para tener confirmación o con la elevación del CEA alto y la tomografía de alta resolución les alcanza. ¿Se puede hacer una neo adyuvancia de recidiva y después cirugía o no? Es un tema a tratar. Yo creo que un tratamiento multidisciplinario o multimodal y una estrategia individualizada, es lo ideal. Sabemos que sin resección quirúrgica no hay sobrevida 5 años de la recidiva de cáncer de colon. Y lo que la cirugía debe hacer es resecar sin dejar enfermedad microscópica. Este es un trabajo del año 2013, con un bajo número de pacientes, pero se realizó neo adyuvancia de la recidiva. El uso del tratamiento preoperatorio aumentó el número de resecciones R0 de las recidivas.