Expone: Dr. Daniel Varela

Lee aquí la reseña profesional del Dr. Varela

Hace 20 años un asistente de la clínica me vino a consultar y me trae una monografía de Recidiva Loco Regional del Cáncer de Colon. O sea que es un tema muy viejo, muy tradicional y de extremada actualidad.

Recidiva del cáncer

Cuando se habla de recidiva de cáncer de colon, se habla de recidiva en el hígado, en el pulmón, el peritoneo. Pero vamos a delimitar el planteo, de recidiva de cáncer de colon que es extra luminal, es la que no se diagnostica por fibrocolonoscopía de seguimiento. La recidiva ganglionar regional, retroperitoneal y peritoneal localizada en el sitio quirúrgico, no vamos a  decir nada de la recidiva intra luminal, ni de la distancia hepático-abdominal, ni la carcinomatosis peritoneal extensa, es un problema que tenemos todos, un enfermo que recidiva localmente y no recidiva a distancia. ¿Qué podemos hacer por él? Ese es el planteo.

Entre 25 y 45% de los pacientes con recidiva, pero no sabemos cuál es la incidencia de la recidiva loco regional aislada, no la conocemos porque todas las series y todos los trabajos, incluyen en las recidivas a distancia. Es un problema de diagnóstico pero también es un problema terapéutico. La cirugía de rescate de la recidiva tiene alta morbimortalida, tiene un mal pronóstico funcional y vital.

Estos son casos del Hospital de Clínicas, del Instituto Nacional del Cáncer son casos personales del Dr. Taruselli y nuestros. Un paciente operado de cáncer de colon de estadio no avanzado, con o sin adyuvancia que en el curso del seguimiento dentro de los dos primeros años tiene aumento del CEA, se estudia con tomografía de alta resolución y PET y aparece eso. ¿Qué hacemos, lo operamos sin confirmación diagnostica? Si lo operamos y es positivo ¿le hacemos adyuvancia? ¿si es negativo lo seguimos? Cuantas veces operamos a un enfermo con PET positiva con un sub relativamente alto y no es una recidiva. Con la morbilidad que tiene la cirugía. Si hay confirmación histológica preoperatoria por el método que sea de esa lesión ¿le hacen neo adyuvancia para que la cirugía se radical?

Otro: fue operado de un cáncer de colon oclusivo, se le indicio adyuvancia post operatoria a los dos años elevación del CIA y Tac positiva para recidiva loco regional, la recidiva invade, si les pido que le hagan neo adyuvancia a este enfermo: ya sé que lo que me van a decir-no le voy hacer porque se va a perforar- porque va a sangrar- ¿pero hay que hacer o no neo adyuvancia con este estado avanzado de recidiva? No tiene nada en el hígado.

Entonces existen los factores pronósticos de recidiva. Si lo operan de urgencia, el cirujano tiene menos cuidado, hay menos cosecha ganglionar, hay más posibilidad de recidiva. Si se opera de coordinación, hay menos posibilidad de recidiva. Es un estadio III hay más posibilidad de recidiva. Si hay adyuvancia o no post operatoria hay posibilidades de recidiva menores o no. El estadio patológico final, marca la posibilidad de recidiva. El factor cirujano y calidad de cirugía nos corresponde a nosotros. El que opera poco, el que no tiene experiencia, el que opera más o el centro que opera más, el factor cirujano y el factor centro. Si hay complicaciones post operatorias como una falla en la sutura va a recidivar mas. Y ya no se discuten tanto las transfusiones preoperatorias en las operaciones de cáncer. Los marcadores tumorales de inicio son marcadores de recidiva. 

Adenocarcinoma y otros

Sin hacer propaganda es altamente satisfactorio que haya centros de referencia con alto volumen y alta experiencia, sobretodo en el cáncer de cirugía de recto, que el factor cirujano y el factor centro inciden mucho. Y acá me detengo un poco a pedir basta de hablar de cáncer colorectal, no existe tal palabra, no es una realidad, lo acaban de demostrar los estudios genéticos, es el mismo órgano, es la misma histología, descrita por el Profesor Carsoglio: es un adenocarcinoma. Pero el adenocarcinoma del colon derecho se comporta de manera diferente y biológicamente diferente del carcinoma de colon izquierdo. Se sigue expresando mal, dado que no es lo mismo el cáncer de colon que el cáncer de recto. Voy afinar más, no es lo mismo el cáncer de rectosigmoidea que el cáncer de recto bajo. Por ello tenemos que dejar de hablar de cáncer colorectal porque biológicamente y genéticamente son canceres distintos. Habrá que hablar de cáncer de colon derecho, cáncer de colon izquierdo y surgirán otros como el cáncer del ángulo izquierdo, que tradicionalmente me enseñaron que a través del linfático del diafragma se evade al mediastino porque la anatomía muestra que lo linfático del ángulo izquierdo se dirigen al mediastino, hemos instituido durante 25 años sobre esto.

¿Y esto es como se sigue a los enfermos que tiene predisposición de tener recidiva? La clínica es extraordinariamente inespecífica del CEA la endoscopia, TACAR es una tomografía de alta resolución y el PET ¿quién sigue a los enfermos? No lo hemos definido a eso tampoco, deberíamos de definir quien lo sigue y como lo seguimos. ¿cuáles estudios y con qué periodicidad? Definir paciente de mayor riesgo, área de mayor riesgo a evaluar. Y el enfermo que tiene una adecuada expectativa de vida, no es lo mismo que seguir a un viejito de 80 años y operarlo, a pesar de que la expectativa de vida es cada vez mayor. Entonces debemos indivualizar pacientes con factores de riesgo y seguirlos individualizadamente, de eso no hay la menor duda. Ahora que está un poco más al alcance de la mano ¿se debe incluir al PET en todos los pacientes?

A un paciente tuve que operarlo de urgencia y la cosecha ganglionar son 5 ganglios en vez de 12 en el colon, en un cáncer de colon abscedado, lo resecamos y el tratamiento quirúrgico es totalmente insatisfactorio, es una situación bastante común ¿qué hacemos?. Es claro que adyuvancia porque no lo vamos a observar solo. Porque ha quedado demostrado que la adyuvancia en múltiples estudios ha disminuido en riesgo de recidiva. Pero si les digo que voy a operar a un paciente que es T4 que invade a la vejiga que tiene T4 NI, NII ¿ustedes se animan hacerle neo adyuvancia antes de operar? Se hace neo adyuvancia en el primitivo, si lo opero y dudo que tenga una recidiva ¿lo opero a los 6 meses y le hago quimioterapia hipertérmica intraperitoneal por las dudas?

Diagóstico de recidiva

Hay un R0 que es lo que buscamos los cirujanos en resecar y tener en absoluto control el tumor. Acá están los pioneros del second look y los pioneros de la quimioterapia hipertérmica. Cuál es el objetivo del second look, es detectar y tratar precozmente la recidiva de los pacientes. ¿Pero qué pasa? La mayoría de las series del second look son escasas porque no se hacen de forma importante, entonces también hay una alta morbilidad en el second look quirúrgico. No hay nada definido en este trabajo de Schubert Baker del año 2011.  Estos son trabajos para demostrar que en el mundo existe esta tendencia.

Y cuando tenemos la recidiva diagnosticada ¿qué hacemos? En la literatura no tenemos nada que nos diga científicamente que hacer y no hay trabajos comparativos. ¿Le hacemos neo adyuvancia a la recidiva o no? Se precisa que saque una muestra histológica para tener confirmación o con la elevación del CEA alto y la tomografía de alta resolución les alcanza. ¿Se puede hacer una neo adyuvancia de recidiva y después cirugía o no? Es un tema a tratar. Yo creo que un tratamiento multidisciplinario o multimodal y una estrategia individualizada, es lo ideal. Sabemos que sin resección quirúrgica no hay sobrevida 5 años de la recidiva de cáncer de colon. Y lo que la cirugía debe hacer es resecar sin dejar enfermedad microscópica. Este es un trabajo del año 2013, con un bajo número de pacientes, pero se realizó neo adyuvancia de la recidiva. El uso del tratamiento preoperatorio aumentó el número de resecciones R0 de las recidivas.

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Tratamiento Quirúrgico de la Recidiva de Colon

 Expone: Prof. Agdo. Dr. Roberto Taruselli

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La Recidiva de Colon es una situación problemática no solo del paciente sino también desde el punto de vista del oncólogo, del cirujano, de la familia. Del punto de vista del paciente que se pregunta: “¿tengo otra vez cáncer? ¿quién me podrá curar? ¿dónde me podrán curar? ¿será buena la quimio o la radioterapia? Otra vez lo mismo, capaz que me opero y me muero”. El paciente se enfrenta a dudas y el oncólogo se pregunta si esta frente a una recidiva. Tendrá que confirmar el diagnóstico ¿será una carcinomatosis? Y bueno se planteará una quimioterapia sistémica, para curar la enfermedad, pero no tiene diagnóstico y necesita una biopsia, en algunos casos es fácil conseguirla en otros es más difícil. ¿me conformo solo con los marcadores tumorales elevados o el PET para iniciar un tratamiento? Hay peritectomia, la quimioterapia intraperitoneal, la radioterapia intraperitoneal intraoperatoria.

Hay trabajos con datos clínicos de curaciones, la pregunta es ¿cuándo pedimos la consulta con el cirujano? ¿podrá hacer algo el cirujano? Estas son las preguntas que nos hacemos en el comité cada vez que se nos presenta un paciente. Cuando me dicen a mi si le voy hacer una laparotomia y tiene carcinomatosis peritoneal, me parece que no justificaría a este paciente, me pregunto si es un tumor que compromete uno o más órganos y la tomografía me muestra todas esas imágenes ¿justificaría esta cirugía en la recidiva?

Van a ser muchas horas de cirugía, voy a tener que pedir cirujano plástico, vascular capaz que cirujano de tórax. Tendrá que ir a CTI, ¿me lo aceptará la mutualista o la institución? Y además después aparece la familia a la consulta preguntando cuales son los riesgos, porque les dicen que seguramente no salga del block quirúrgico, prefieren la quimio o la radioterapia, otros dicen que de ninguna manera van a permitir a su familiar atravesar una cirugía. Quieren una segunda opinión. La otra pregunta es: ¿va a quedar una coloctomia definitiva?

Hoy día el tratamiento de estos pacientes se enfrenta a todos estos temas ya no importa lo que el medico opina, sino lo que piensa el paciente. El que nos va a demandar o nos va a denunciar y hoy la atención está centralizada en el paciente a quien hay que darle toda la información necesaria. Explicarle todos los riesgos que tiene el tratamiento. Siempre les digo que el tratamiento no es solo quirúrgico, es un paquete de quimio y radio desde que inicia hasta que se termina. Y hoy día el paciente participa en las decisiones de su enfermedad y debe participar en ellas, por lo tanto, es un elemento para tener en cuenta cuando planteamos un tratamiento.

Y esto es lo que les digo cuando ellos preguntan ¿cuál es mi mortalidad quirúrgica? Todo depende: del procedimiento anestésico, de los factores quirúrgicos, de factores intra operatorios que a cualquiera la puede pasar a cualquier cirujano y no es que nos guste esta posibilidad. Deseamos que los pacientes se vayan bien, pero estos factores existen y dependerá también del procedimiento quirúrgico planeado, si es agresivo voy a intentar curarlo hacerle un R0 y eso puede ser prolongado, el efecto centro: donde lo voy a operar, la conformación del equipo quirúrgico. Y hoy en día están de moda los scores de riesgo de los diferentes procedimientos que uno va hacer, la mortalidad quirúrgica de hoy día: hay centros de referencia donde hay mucho volumen, 2% o 3% de una isterectomia, pero otros centros tienen hasta un 15%.

Pero la cirugía de la recidiva como dijo el doctor antes, es una situación no reglada, por lo tanto, es imposible predecir la mortalidad que podemos tener es muy variable.

Por otro lado, la quimioterapia no es gratis, hay publicaciones hay hablan de mortalidad del 8.1% solo por quimioterapia, 4% en otros por diferentes situaciones, nosotros pedimos esto a 30 días. Indudablemente la pregunta es saber cuál es el mejor tratamiento y como dijo el doctor, hacemos solo quimio y radio o solo cirugía. O asociamos quimio-radio con cirugía. Ahora como digo yo la morbilidad es la sumatoria. Si va a quimio va a tener su morbimortalidad, si va a cirugía también y si va a adyuvancia también asociada. O sea que no son pacientes fáciles de tratar y muchos de ellos van a fallecer en el tratamiento. Lógicamente la idea es curar a un grupo pero seguramente no sean muchos. La pregunta entonces es ¿si existe un beneficio real a dicho tratamiento?

Vamos a mostrarles la experiencia quirúrgica que se basa en definir las topografías, que fueron colondescendentes, colon derecho, sigmoides y para estos pacientes con recidiva nos ayudó mucho el PET. El diagnostico de recidiva fue a nivel de meso colon, fistulas enterocutaneas, compromiso parietal, invasión de pared, uréter, bazo, colon, meso colon y recidivas ganglionares que requirieron diferentes cirugías, nefrectomía, vaciamientos ganglionares, recesión de pared torácica, etc.

Factor pronóstico

Respecto a las indicaciones quirúrgicas, indudablemente nosotros para embarcarnos en este tipo de cirugía, tenemos que logar el R0. Esta frase la pongo siempre porque el año pasado en un congreso de oncología en Brasil se llamó: Cirujano como factor pronostico en cáncer” y me quedo esa frase, porque si nosotros logramos un R0, podemos ser un factor pronóstico. ¿A quién operamos? Para nosotros es un factor fundamental los pacientes aceptables de performance status.- Pero ¿es al único que ofrecemos tratamiento quirúrgico? ¿Debemos descartar otros pacientes por edad u otro factor? Si, por el terreno por la morbimortalidad, etc, incrementa a ese número de pacientes.

Y hay otra pregunta: si yo no puedo hacer un R0, tengo R1 o R2 ¿le asocio quimiointerperitoneal? ¿dónde lo voy hacer? Existe la posibilidad de radoterapia. 

Siempre la pregunta es si los beneficiamos a estos pacientes. Tenemos grupos de pacientes que nosotros los operamos por complicaciones y esas complicaciones a veces, implican que tenemos que reducir masa tumoral, ya sea por sangrado o por dolor. Pero uno siempre pregunta si es beneficioso, como elemento aislado.

Y el otro tema es el de las secuelas orgánicas y funcionales, que tienen que ser aceptadas por los pacientes y todos me preguntan si los pacientes aceptan esas secuelas. Respecto a las extensiones de las recesiones quirúrgicas, bueno nosotros podemos resecar adenopatías retroperitoneales, riñones, glándula adrenal, uréter, musculo, intestino, hígado, pero a veces hay sectores irresecables, aorta, vena, céfalo páncreas, pero hay autores que plantean que se puede llegar a un R0 y prolongar sobrevida en algunos casos específicos con recesiones de aorta y cava. ¿Cómo evaluamos la resecabilidad quirúrgica? Para nosotros es fundamental los contextos de neobadyuvancia. Tenemos que ver a los pacientes y saber en qué situación de inmunodeficiencia queda, si se elevaron los leucocitos, estado nutricional de cómo quedo, para nosotros es fundamental el performance status. Indudablemente todos los otros ítems dependen de la irresecabilidad, aquí nos va ayudar la tecnología avanzada que existe en block quirúrgico y que ha cambiado la tecnología.

Casos clínicos

Si vemos algunos casos como para ilustrar esta presentación es este hombre de 39 años, sexo masculino, colectomía izquierda, un tumor de 8 cm adherido a pared abdominal, absceso en cara posterior, Ap, Adenocarcinoma infiltrante, 4 ganglios sin metástasis pT4NxMx, se le hizo Xelox 8 ciclos hasta el 2015 y en 2016 ya tenía una recidiva loco regional. Tenía una recidiva retroperitoneal y ganglios exclusiva y no había nada en otro lugar.  A este paciente que es una persona joven le planteamos resecar el tumor y se le hizo un vaciamiento retroperitoneal, nefrectomía a través de la arteria mesentérica superior y resecamos la recidiva, el riñón, sector del intestino delgado, colon y se informó que era una adenocarcinoma con invasión, por lo que en este paciente estaba justificado hacer una cirugía.

Este otro paciente de 48 años, oclusión cerrada de colon y se le hizo colectomía. Adyuvancia no se realizó porque hay pacientes que no se les realiza por distintos problemas. Y ya en el 2016 la paciente tenia recidiva loco regional que nos dio esa lesión hipermetabólica, en el meso colon, compatible con implante y este paciente a su vez tenía esa lesión focal de segmento 7 subcapsular que no nos quedaba claro si era solida o irregular. Decidimos hacerle al paciente la cirugía, se ve clarísimo el implante peritoneal, se ven en el PET y están las adenopatías y se ve un vaciamiento ganglionar, retroperitoneal, donde se ven las estructuras de retoperitoneo y los ganglios, se vacío totalmente el retroperitoneo y la metastasectomía hepática, que era un nódulo hepático sin malignidad y el resto si era metástasis por adenocarcinoma. Se ve clarísimo el implante peritoneal, marcaba el PET y esto son adenopatías, entonces hicimos un vaciamiento ganglionar retroperitoneal, donde se ven ahí las estructuras del retroperitoneo y los ganglios se vaciaron del retroperitoneo. Y la metastasectomia hepática, que era un nódulo hepático sin malignidad y el resto si era metástasis por adenocarcinoma.

Otro caso de 54 años, sexo femenino, colectomía simoidea, hidronefrosis izquierda con tumores iliaco, PET compatible con recidivas o sea que al poco tiempo se ve la recidiva al nivel del SOA y a este paciente se le hizo colectomía, nefrectomía, apertura de la vena iliaca. Y siendo una paciente joven se le hizo seis ciclos que anduvo muy bien y el año pasado se tuvo que hacer una coloctomía con tres nódulos metástasis. Hoy día yo la controlo y esta con una enfermedad aceptable o sea que nosotros creemos que en esta persona se justifica.

Un paciente diferente de 84 años, colectomía derecha, se le hizo adyuvancia de Capecitabine de ocho series, pero ya vieron que en el 2015 tenía una recidiva y ahí se ve que era a este nivel, a nivel del franco derecho donde ahí está el tumor previo y este paciente se reseco pared, vesícula biliar, parénquima hepático y la anastomosis donde estaba el tumor, pero al poco tiempo ya tenía una recidiva y tuvo una mala evolución. Y este paciente había sido operado hace 4 años por un cáncer de colon derecho, por una transversa de franco derecho y este paciente estuvo controlado un año y medio por un hematoma de pared y resulta que ese hematoma era un tumor de pared torácica aisladamente y sometimos al paciente a la recisión de pared y le hicimos recisión de varias costillas, nuevas costillas de titanium, esto es hígado, esto es pulmón, le sustituimos todo el diafragma que estaba todo invadido con una malla de prolene.

Es decir que las características principales de estos casos que les estoy mostrando. Casi todos fueron cirugía de urgencia, bajo número de ganglios resecados, tumores sedados, T4, todos elementos de mal pronóstico de recidiva y tuvimos casos de versatilidad, vieron que muchas veces era de colon izquierdo en vez de derecho, no tuvimos mortalidad por el procedimiento quirúrgico, pero la evolución en algunos fue adecuada y en otros no tanto. En lo que mostró el profesor, en la morbilidad el procedimiento anda alta en grupos de referencia y que lograr la cirugía R0, no es tan fácil. Hay grupos que dicen 40%, otros dicen 8% con asociación sí o no de quimio o radio, pero si están todos de acuerdo que hacer quimio o radio previo aumentaría la posibilidad del control de la enfermedad.

¿A favor de la recisión quirúrgica? Si, va a mejorar la sobrevida global, la sobrevida media, pero a favor de la cirugía: creo que ha mejorado la morbimortalidad quirúrgica. Las nuevas tecnologías en block quirúrgico, la anestesia de mejor calidad y la posibilidad de que los CTI nos acepten pacientes con pronóstico de vida aceptables, creo que ha mejorado.

Conclusiones

Como conclusiones las indicaciones quirúrgicas, habría que hacerse en casos seleccionados, es una cirugía que implica recisión multi viceral, alta morbimortalidad y las decisiones deben ser adoptadas a cada caso clínico. Indudablemente tenemos que balancear entre morbimortalidad, sobrevida y posibilidad de re-recidiva loco regional, antes de someter a estos pacientes a este tipo de cirugías. Y por lo tanto creo que es un elemento fundamental.

Mira aquí la conferencia del Dr. Taruselli