Dr. Jorge Basso

Política Nacional en relación a las enfermedades no transmisibles y lucha contra el Tabaquismo: El cáncer como Paradigma.

Fecha: Agosto 2020

 

Bueno, buenos días a todos y todas. Es un gusto estar en esta actividad acompañados de la Academia, hay varios representantes de varias áreas de la salud. Especialmente agradecer la presencia del Economista Cárdenas quien nos acompaña, la Fundación Bloomberg, un saludo a todos los profesionales del país que concurren a las Conferencias todos los años. Realmente es un desafío este tipo de convocatoria, también algunos representantes y usuarios que están aquí junto a nosotros, estudiantes y representantes de la OPS y particularmente la Señora Ministra de Educación y Cultura que nos acompaña, del equipo de Gobierno y naturalmente a la Cátedra de Oncología que está presente. Y a los prestadores de varias instituciones como ASSE con la cual estamos trabajando en esta política sanitaria pero también a los prestadores privados que hoy concurren a esta actividad. 

 

Nos han planteado trabajar sobre las enfermedades crónicas y particularmente el cáncer como paradigma. Nuestro Presidente, ha sido designado por la Organización Mundial de la Salud como un referente, de primer orden a nivel mundial, en la lucha contra las enfermedades no transmisibles. Justamente ese liderazgo ha estado vinculado a un conjunto de políticas que se han venido desarrollando en nuestro medio. Y diría, que ya son un tema a nivel planetario, la ocupación que tenemos acerca de las enfermedades no transmisibles, verdadera epidemia, que afecta a toda la humanidad. 

 

Tiene diversos impactos: los sanitarios, económicos y sociales y no se pueden resolver exclusivamente desde el sector de la salud, se requiere las intersectoriales del gobierno. Por eso estamos hablando de políticas públicas. Esto además se da en un contexto muy particular, Uruguay hace tiempo ha avanzado en la transición demográfica, tenemos una baja natalidad, siempre se habla del 2.1% en la tasa del reemplazo, estamos en 1.6%. No es dramático siendo que el 50% del mundo está en esta situación, pero es una realidad que de alguna forma debemos visualizar.

Como buena noticia, hemos logrado disminuir fuertemente el embarazo no deseado entre las adolescentes, problema bastante importante que teníamos en Uruguay y que no coincidía con algunos otros indicadores muy buenos, pero era un problema que realmente hemos logrado, en estos últimos años, una franca disminución.

También lograr una fuerte disminución en la mortalidad infantil, es el indicador más bajo en los registros del País. Y el envejecimiento poblacional, que es un fenómeno que, de alguna manera, debemos atender porque las perspectivas están vinculadas a la profundización de la transición demográfica. Por lo tanto, estamos previendo, un aumento significativo de la expectativa de vida, hoy estamos en 77,5 global, ya la mujer llega a 81 años expectativa de vida, el hombre menos. Pero ya se está previendo para los próximos años, llegar a una tasa global de 82 años y eso tiene significativos cambios, que la sociedad debe prever.

 

Enfermedades no transmisibles


Naturalmente cuando hablamos de enfermedades no transmisibles, estamos hablando básicamente de 3 grupos de enfermedades.

Patologías de aparato circulatorio, el cáncer, enfermedades del sistema respiratorio, podemos agregar enfermedades metabólicas también.

Estamos hablando de que superan el 60% de las muertes, las enfermedades no transmisibles. Es la segunda causa de muerte en buena parte del mundo. Y afecta básicamente al cáncer como 1 de cada 6 muertes, 1/3 de las muertes de las enfermedades no transmisibles. Este incremento de la incidencia del cáncer está vinculado a esa expectativa de vida, ya sabemos que el mayor riesgo del cáncer, son los años. Pero también los estilos de vida sobre los cuales hay que trabajar intensamente. Fíjense que interesante es este análisis que se hace a nivel de la IARC, que relaciona el índice de desarrollo humano de los países más ricos, que tienen una incidencia de 2 a 3 veces mayor, que aquellos países con desarrollo humano más bajo. El mejoramiento de la situación socio económica, se acompaña de un aumento de la incidencia del cáncer. 

Nuevamente todo esto está vinculado a los fenómenos de incidencia, mayores expectativas de vida, mejores sistemas de salud, diagnóstico precoz y un trabajo sobre las otras enfermedades. 

Pero cuando hablamos de mortalidad, ahí el tema se revierte y la muerte por cáncer se produce fuertemente en los países más pobres. Por lo tanto, la pobreza, falta de acceso a la educación, a la salud exponen a mayor riesgo de desarrollar y morir de cáncer. Si vemos esta expresión planetaria vamos a ver en rojo, los países más pobres donde justamente la mortalidad por cáncer es mayor, justamente por todo esto a lo que hacíamos referencia. En Uruguay el cáncer es la segunda causa de muerte, estamos hablando de 24,6%, son datos que de alguna manera se han venido consolidando. Y tenemos que decir que, en algunos tramos etareos,  en el hombre, es la primera causa de muerte

 

Epidemiología del cáncer

En Uruguay el perfil epidemiológico de los cánceres, está vinculado a mama, colon rectal, pulmón y próstata, que explica más del 50% de los casos nuevos. Y aproximadamente el 45% de las muertes que se registran anualmente, así que estas 4 localizaciones son las que predominan en la población. El cáncer de cuello uterino que hasta hace poco estaba en los primeros lugares, ya en cuanto a mortalidad está en el 5to lugar en la mujer. Y esta información que se maneja muy seriamente en nuestro país, está vinculado justamente a en este índice que maneja la OMS a través de la IARC, Uruguay se ubica en un nivel de calidad de datos que es de clase A. Tolera todo tipo de controles, auditorias, que esta profesionalmente manejado con coherencia y es una fortaleza en nuestro país. 

Incidencia y mortalidad del cáncer en Uruguay

Esto ya lo conocen sobre todo los oncólogos, tienen que ver justamente con la incidencia y la mortalidad del hombre. En los principales sitios van en ese orden: la incidencia, próstata, pulmón y colon recto. Y mortalidad mayor en pulmón que el resto de las localizaciones. En el caso de la mujer la incidencia sigue el orden de mama, colón recto y cuello de útero. Pero como decíamos la mortalidad de cuello de útero apareció en un 5to lugar y es precedido por la mortalidad de cáncer de mama y colon recto. Y se ha incorporado al cáncer de pulmón justamente, porque hemos identificado un aumento de la prevalencia en la mujer de fumar tabaco y eso es un hábito importante que debemos asumir. 

Tendencias

En cuanto a las tendencias, lo que se identifica es que hemos tenido en los últimos años, en un trabajo conjuntamente con la Comisión Honoraria de Lucha contra el Cáncer, un trabajo para la búsqueda de sangre en materia fecal porque justamente se ha identificado un aumento de cáncer colon rectal, sobretodo en el hombre y el aumento del cáncer en pulmón en referencia a la mujer. Con la Comisión se recorre todo el país y en el colon se puede visualizar algunas lesiones premalignas y tratar de trabajar con la población para hacerse el control periódico de materia fecal y eventualmente la fibrocolonoscopía. 

Esto es muy importante para la población, el 30 a 50% de los canceres se puede prevenir reduciendo los principales factores de riesgo y acá estamos hablando justamente de política sanitaria, tabaco, alto consumo nocivo del alcohol, dieta no saludable, obesidad y la falta de actividad física, así como algunas infecciones oncogénicas.

 

Y también cabe señalar que los cánceres en un 30% se pueden tratar y curar si se detectan adecuadamente.

Es decir, se asocia la letalidad con el cáncer, cuando no es así, cuando hacemos prevención y diagnóstico precoz, se puede trabajar en evitar la mortalidad.

 

Sistema de salud en Uruguay

En nuestro país se han desarrollado estos cuidados paliativos integrados a los propios prestadores, logrando una cobertura muy importante, a superar. Pero comparativamente en el Continente, estamos a un 50% de la población que lo necesita, a los cuidados paliativos, siendo un indicador muy importante. El tema del tratamiento, sobre todo el tratamiento con medicamentos, con radioterapia, con cirugía y el tratamiento integral, de alguna forma tiene que estar accesible en el marco de la cobertura universal que presta el marco de sistema de salud. Pero bueno, esto tiene la propia atención de ver cómo podemos financiar el tratamiento de medicamentos farmacéuticos, vinculados sobre todo al alto precio de los fármacos, sobretodo los medicamentos innovadores y que no hay margen para poder generar competencia entre la propia Industria Farmacéutica. 

 

Tenemos ahí una tensión muy importante, acerca de cómo mantener una adecuada canasta de prestaciones y justamente sostener el tratamiento integral. Para eso nuestro país tiene una estructura, que se ha ido consolidando con el tiempo y tiene que ver con la existencia de un Programa Nacional de Control del Cáncer y una Comisión Honoraria de Lucha contra el Cáncer, que tiene un prestador público base de salud que es el Sistema Integrado de Salud con cobertura mayor Y tiene otros prestadores de Sistemas Integrales de Salud de carácter privado, donde se genera un plan de atención integral con promoción de salud, con una amplia accesibilidad de recursos diagnósticos y terapéuticos en condiciones de calidad y sustentabilidad.

 

Objetivos sanitarios para el año 2020


En Uruguay se hace mucho énfasis en el primer nivel de atención para lograr un primer nivel de atención resolutivo, capacitado y una interface de segundo y tercer nivel lo más eficiente posible. Así como todos los procesos vinculados al sistema sanitario. 

En ese marco, en esta Administración nos hemos planteado trabajar con grandes objetivos sanitarios, de mejorar la situación de salud de la población, disminuir desigualdades en el derecho a la salud, mejorar la calidad de los procesos asistenciales, generar las condiciones para que las personas tengan una experiencia positiva en la atención de su salud y favorecer estilos de vida y de entornos saludables, disminuyendo factores de riesgo e impactando sobre la carga prematura y evitable de morbimortalidad y discapacidad.
Grandes objetivos que marcaron buena parte de nuestra actividad durante todo el periodo y que, en el caso del sistema sanitario, nos parece sustantivo construir una cultura institucional de calidad y seguridad de atención sanitaria y avanzar, en el sistema de atención centrado en la necesidad sanitaria de las personas. 

 

Esto es el encuadre general que le hemos dado a la planificación del sector de la salud y particularmente con el Cáncer que es el tema que hoy nos trata, nos planteamos como un objetivo estratégico la reducción de mortalidad por cáncer con énfasis en las muertes prematuras con una reducción para el 2020 en un 4%.
Con estos objetivos que reúnen todos los esfuerzos para hacer un sistema más eficaz y eficiente, obviamente trabajamos sobre los factores de riesgo, los que promueven una vida saludable, los que disminuyen la incidencia de enfermedades no transmisibles y en especial del cáncer con el control del tabaquismo, la promoción de una alimentación saludable, estimulando la actividad física y se incorporó la vacunación gratuita con amplio esquema para el papiloma humano, tanto en adolescentes y niños. 

 

Estas medidas han dado al Uruguay un reconocimiento internacional. Ustedes conocen la importancia que el Presidente Tabaré Vázquez le ha dado a la secuencia durante estos años, de un conjunto de leyes y normas que permitieron poner en práctica el Convenio Marco, que nuestro país firmó en el 2004. 

Recuerden que fueron disposiciones que lograron un amplio respaldo de la población y que de alguna manera se han ido instalando, entre las medidas más sustantivas tiene que ver con la prohibición de fumar en lugares cerrados, públicos como áreas de trabajo y centros de estudio y privados. 

 

Las policlínicas de cesación para que las personas tengan ayuda y puedan comprar también medicación gratuita a través del Fondo Nacional de Recursos. 

La fiscalización que siempre tiene que estar presente, más allá de la amplia aceptación que ha tenido esta política. 

Prohibición de la publicidad, promoción y patrocinio por parte de la Industria

Las advertencias sanitarias en el 80% de las principales caras de los paquetes. La eliminación de términos engañosos que iban acompañando las presentaciones de productos de tabaco. La rotación de los pictogramas. La prohibición de venta de cigarrillos electrónicos, Uruguay lo prohibió hace algún tiempo atrás, sobre todo los que tienen el mismo alcance que los cigarrillos comunes. Y la medida más importante es la del empaquetado neutro que próximamente se va aplicar en nuestro país y ya tenemos disposiciones al respecto. Esto ha tenido una clara expresión en la disminución de la prevalencia en la población. Fíjense que comenzamos con medidas que, en el 2006, tenía una prevalencia de 32,5% de la población prácticamente un tercio de la población fumaba y en el 2018 estamos en un 19,4%. Cuando esto lo llevábamos a la población más joven, el impacto es mayor, porque incluso hemos logado valores entorno a un 9% de la población joven, algo sumamente importante pensando en las nuevas generaciones. Estamos hablando de 300.000 personas que han dejado de fumar en estos años con esta política firme que da dado buenos resultados. Y esto ha tenido un impacto en las unidades físicas de cajillas de tabaco que se comercializan, según cifras de DGI, se ve claramente una disminución de esas presentaciones. Lo mismo para las presentaciones de 40 unidades que también se ha logrado disminuir y estabilizar.


No ha aumentado el contrabando, eso está controlado. El impacto sanitario lo hemos podido identificar rápidamente y es vinculado a la incidencia de disminución de infarto agudo de miocardio, que es lo que la evidencia justamente demuestra que impacta más rápidamente. Con una disminución de un 22% en el descenso vinculado a la exposición del humo de tabaco. 

 

Medidas implementadas sobre la obesidad

Quiero hacer referencia a las políticas vinculadas a las enfermedades no transmisibles, en relación a la alimentación. Tema muy importante, porque nuestro país tiene un grave problema con el sobrepeso y la obesidad, siendo un país con un aumento importante luego de México y Chile. El 65% de adultos tiene sobrepeso y obesidad y un 40% de niños y seguramente este tema complejo tiene múltiples explicaciones, pero determino empezar a trabajar justamente con acciones vinculadas a la promoción de la lactancia materna, tratando de que sea exclusiva en los primeros 6 meses. Complementaria hasta los dos años y/o cuando el binomio madre e hijo lo decida. La incorporación de salas de lactancia en todos los lugares de trabajo y estudio. Trabajar con el código de sucedáneos de leche materna y un conjunto de políticas tendientes a incidir desde la primera infancia: la lactancia materna tiene un gran impacto sobre el futuro del peso y la obesidad del joven y posterior adulto. 

 

La generación de guías complementarias, las meriendas saludables siendo un fantástico trabajo el hecho con el sistema educativo, recorriendo todos los centros educativos trabajando fuertemente con maestros y profesores y tratando de llegar a la importancia de la alimentación saludable. Todos sabemos cómo incide un niño, joven en el medio familiar, cuando logra generar las condiciones, para luego abordar la alimentación saludable. 

 

Y se ha creado un Consejo Honorario, coordinador de políticas destinadas a combatir el sobrepeso y obesidad, siendo decisión del presidente Tabaré Vázquez. 

7 Ministerios conforman este Consejo Honorario más un conjunto de instituciones públicas y privadas. También instituciones académicas y también OPS y Unicef que lo integran. Generan políticas intersectoriales que inciden en el corto, mediano y largo plazo en las políticas alimentarias, se está trabajando en toda esta temática. Buenas prácticas con todos los niveles de atención, aprovechando la importancia que tiene el contacto con el equipo de salud, en el primer nivel con los usuarios, incorporando nuevas tecnologías. 

 

Y también hay un tema bien complejo pero que el país lo ha abordado que es el rotulado frontal de los alimentos, con un particular logotipo, que a partir de febrero próximo va a estar presente en todos los alimentos envasados, cuando haya acceso a determinados contenidos de nutrientes críticos, va a tener esa advertencia para que el consumidor pueda tomar la mejor decisión. 

 

No es que sean productos prohibidos, pero sí avisar que tiene excesos. Nosotros no tenemos nada en contra de la adquisición de esos alimentos, pero si cuidado para tener un control del futuro sanitario de la población. Es un trabajo muy potente que se hizo y hay un decreto que ya fue enviado al Parlamento, que establece que todos los productos tengan este etiquetado. 

 

También el trabajo con la Secretaria del deporte, ha sido un trabajo muy importante para estimular el deporte, con más 500 gimnasios al aire libre con sendas para caminar, las ciclo vías. Todo un trabajo con los gobiernos departamentales y municipales promoviendo la actividad física. 

 

Acciones implementadas sobre la patología oncológica

Dado que nuestro país tiene recursos técnicos y sobre todo humanos, 100 oncólogos médicos, 27 oncólogos radioterapeutas, tiene equipamientos: 16 aceleradores lineales y queremos señalar el papel del sector público tanto ASSE como Inca y también otros hospitales públicos como el Hospital de Tacuarembó.
El Instituto Nacional del Cáncer, constituye un centro de referencia nacional, para el tratamiento y diagnóstico de la patología oncológica en nuestro país. Pero además cuenta con un banco nacional de drogas antitumorales que almacena y permite la distribución en todos los servicios del país. Y tiene un banco de tumores tan importante para la investigación. Y tenemos el Centro Hospitalario Pereira Rossell que es un referente vinculado a la pediatría y se suman todos los servicios oncológicos de todo el país.

 

Queremos hacer referencia a los equipamientos que Asse está adquiriendo, incorporando al equipamiento vinculado tanto al INCA como al Hospital de Tacuarembó. Pero también innovaciones en materia de telemedicina, e innovaciones en cuanto a la red integrada de diagnóstico por imágenes que son temas que hay que incorporar en una visión prospectiva. El Hospital del Tacuarembó es un hospital de excelencia en varios aspectos, en la región Norte de nuestro país, particularmente hacer referencia con la atención integral al cáncer con un tratamiento médico quirúrgico con planificación de quimio y radioterapia, con Aceleradores de alta y baja energía. Con cobertura para toda la región, incluyendo prestaciones para usuarios de ASSE pero también para prestadores privados a través de convenios de complementación. 

Es conocido justamente como funcionamiento, Hospital de Día y lo que es muy importante para el interior del país, lo que es la asistencia, acompañamiento de paciente y familiares que son de la región u otras partes y que puedan estar cerca de sus familiares. Hay que hablar del Centro Uruguayo de Imagenología que centraliza todo lo que tiene que ver con el PET en el país, que financia el Fondo Nacional de Recursos. La quimioterapia, la hormonoterapia y resonancia convencional y la incorporación de medicamentos antineoplásicos que el Fondo Nacional de Recursos incorpora permanentemente y que permite decir que hoy, todos los tratamientos curativos, se financian en el Sistema Nacional Integrado de Salud. Si vemos estas barras, veamos en esta admiración, cómo ha sido en esta administración el incremento en el número de tratamientos con medicamentos de alto precio en pacientes. Cómo ha ido año a año incrementándose, pero lo más importante es cuando vemos esos pacientes, cada vez se concentran más homogéneamente en todo el país, cosa que ha logrado disminuir algunas brechas que históricamente existen entre el Norte del Rio Negro y el Sur. Bueno, hoy estamos impactando con mayor equidad con lo que tiene que ver con el acceso a la medicación. 

Yo me refiero básicamente a ASSE pero obviamente los prestadores privados, tienen una atención integral. Nosotros estamos proponiendo en el marco del Sistema Nacional Integrado de salud un convenio de complementación para que cada uno de los prestadores pueda de alguna forma hacer mecanismos que eviten la falta de coordinación o complementación y que genera ineficiencias que finalmente lo paga la población. Es decir, el Sistema Integral de Salud, implica obviamente una fuerte presencia en los comité de complementación. 

 

En cuanto a la detección temprana queríamos señalar las políticas que se han promovido vinculadas a estimular la mamografía y el tamizaje y el papanicolau con licencia paga. El testeo de sangre oculta sin copago, el control de salud gratuito que hoy llamamos control de salud y es gratuito, el acceso a las mamografías. Todo lo que tiene que ver con favorecer la detección temprana, en este caso, de patología oncológica en la mujer. 

 

El programa nacional de cáncer a nivel del Ministerio ha hecho un fuerte énfasis en el desarrollo de guías de prácticas clínicas y eso ha permitido también formar y capacitar a los equipos de salud, con estos protocolos que permiten tener actualizado a todo el equipo médico. Y un elemento que es sustantivo para la evolución de todo este proceso, el desarrollo que el país ha tenido en los sistemas de registro, prácticamente la historia clínica electrónica nacional y particularmente el esfuerzo que se está haciendo para estudiar la clínica electrónica oncológica, que en este caso va a ser única. No va a ser una plataforma que se ve en el caso de la nacional, sino que va a ser única y eso va a permitir justamente tener un control de la evolución, de todo lo que tiene que ver con el control del proceso de atención y los costos asociados al proceso de atención al cáncer. 

 

Y la otra estrategia que hemos tenido, es el pago variable por metas asistenciales que permite estimular la buena performance institucional. Para darles algunos ejemplos solamente, por ejemplo, se trabajó en cada uno de los Prestadores del Sistema Nacional Integral de Salud. Identificando algo así como su línea de base de mujeres, de usuarias de ese prestador que tuvieran hecho el papanicolau y a partir de la construcción de la línea de base se fijaron metas. Y esas metas de alguna forma si se alcanzan tienen un pago complementario al prestador y fíjense como hemos logrado en el control de esos prestadores, aumentar un 19% respecto a la línea de base de mujeres contraladas con papanicolau. Y de alguna manera para que eso no se perdiera, se aseguró que, si el papanicolau daba una lesión pre maligna o maligna, se le hiciera, la correspondiente colposcopia, a los efectos de hacer el diagnostico precoz. Y la existencia de estas metas logró para este último indicador, aumentar casi un 27% el control del papanicolau con la colposcopía en el semestre, a los efectos del diagnóstico precoz.  


Lo mismo vinculado al fecatest, se construye una línea de base de los usuarios, y ver cuántos usuarios de cada prestador se hacían el examen de acuerdo a las pautas y el sistema de metas permitió incrementar en un 73% la cobertura de sangre y en un 100% lo que daba positivo, se le hacía colonoscopía.  Esto permite tener un impacto desde el punto de vista poblacional y además trabajar en eso que siempre comentamos de pasar de una atención curativa a una atención de más precisión, de promoción de salud, justamente con medidas de este tipo. Esta ha sido la estrategia de trabajo de meta.
Ha sido muy importante la fuerte impronta de sensibilización de la población, simplemente para mencionar: folletería, pegatinas vinculados a incorporar la vocación por ejemplo en el caso de las jóvenes se hagan los controles correspondientes en tiempo y forma. 

 

Y cuando vemos con detalle, lo que va a ser analizado posteriormente, pero vemos como nos va como país en torno al cáncer, vemos que tenemos una incidencia estable, tanto en el hombre como en la mujer. Es típico del desarrollo de los países del primer mundo y una tendencia de la baja, en cuanto a la mortalidad de todos los sitios reunidos en un periodo más largo para decir de alguna forma, que tenemos una respuesta esperable de un país que hace las cosas seriamente. Esto tiene que ver con aproximadamente unas 14.000 muertes evitadas, en ese intervalo por cáncer. Y cuando comparamos en el caso del hombre con las mujeres, tenemos las muertes esperadas frente a las muertes observadas, es muy clara la brecha en el caso del sexo masculino. Diez mil muertes evitadas en ese intervalo y en el caso femenino hay una brecha de 4 mil muertes evitadas en ese intervalo. 

Principales desafíos

Los principales desafíos, para ir terminando: 

  • Seguir reduciendo el consumo de tabaco y demás factores de riesgos con políticas integrales e intersectoriales, continuar la cobertura de tamizaje para diagnostico precoz, 
  • Seguir mejorando la continuidad del proceso asistencial y la calidad asistencial para que nadie quede atrás. 
  • Lograr la asistencia paliativa y darle continuidad, calidad asegurada a todos los pacientes en todo el territorio nacional. 
  • Mejorar el cuidado y la rehabilitación de los pacientes, 
  • Lograr la historia clínica electrónica oncológica, mejorar el desarrollo de investigaciones oncológicas académicas. 

Es un gran desafío ahora que tenemos como país la promoción de investigación oncológica, de manera de identificar estrategias diagnósticas y terapéuticas que respondan a los problemas nuestros y no necesariamente a problemas que vienen de otras localidades y que esto sea de alguna manera funcional a los objetivos del Sistema Integrado de Salud.


Muchas Gracias.