Expone: Prof. Dr. Hernán Parodi

Lee aquí la reseña profesional del Dr. Parodi

Para nosotros desde la perspectiva individual de los clínicos que atendemos un enfermo, es un problema y no es tan sencillo. Nosotros trabajamos en esta Unidad que conformamos y que ahora va a cumplir ocho años, somos cirujanos, hepatólogos, oncólogos, internistas, anestesistas, imagenólogos, en los atenemos semanales intervenimos todos y podemos tratar en forma multidisciplinaria a estos enfermos.

Definición

Quiero señalar que cuando me piden que hable de cáncer de páncreas no sé qué contestar. Porque es un grupo heterogéneo de neoplasia que cuando se baja al caso individual, puede ser diametralmente opuesto uno a otro. Es más frecuentemente el que se ve, es el páncreas exocrino y por deformación y por uso, se usa al adenocarcinoma cefálico originado en el ducto con patrón infiltrante, como sinónimo de cáncer de páncreas. Pero cuando aumentamos el número en centros de referencia.

Vemos que todas las semanas tenemos enfermos distintos a los ductales infiltrados. Pero nosotros cuando revisamos nuestra experiencia en 8 años, empezamos a ver una cantidad de enfermos de páncreas que son neuroendocrinos, el papilar mucinoso intraductal, de creciente diagnóstico. No sabemos si estamos diagnosticando más o si realmente está creciendo el número. Pero que tiene una implicancia, porque muchas veces viene una etapa que no le hacemos tratamiento. Podemos hacer observación. Ahora esta semana tenemos que operar un sólido papilar, el tumor de France en una chica de 30 años, hemos operado linfoma que termino con tratamiento médico, pero termino bien. Pero además tenemos enfermos metastásicos, tenemos tres metástasis renales, tres enfermos con metástasis renal en el páncreas, que no se operan ni se atienden igual el ductal infiltrante. Tal vez no tengan el mismo pronostico, tal vez no lo puedan decir; sarcoma en partes blandas de los miembros, melanoma en mama, etc.

Otra cosa, cuando involucramos el páncreas. En el mismo lugar tenemos uno que tiene el kras mutado y el colangiocarcinoma que va igual en el mismo saco del carcinoma periampular, o carcinoma de la cabeza de páncreas. En realidad es totalmente diferente uno y el otro. Se contamina no solo el registro sino también la orientación terapéutica. Pero otra cosa que se sabe del adenocarcinoma ductal infiltrante, es que después de las 4 o 5 alteraciones genéticas, lleva 10 años formar el tumor que después termina como con 32 alteraciones genéticas y le lleva a su vez 5 años más, para desarrollar metástasis. Yo pregunto: ¿Estamos viendo un cáncer de páncreas, un adenocarcinoma dotal infiltrante que ya lleva 15 años adentro del enfermo? El adenocarcinoma ductal infiltrante, en la mayoría de los casos se desarrolla a partir de una neoplasia pre invasora y tenemos la neoplasia intramucosa, la III que es el carcinoma in situ, que es el más común. Pero también tenemos el que se origina en el papiloma intraductal y en los tumores quísticos mucinosos. Qué sabemos ahora del adenocarcinoma ductal infiltrante, referido a la topografía de la cabeza del páncreas. El diagnóstico es casi siempre tardío, no se hace screanning para el cáncer de páncreas, entonces uno hace una evaluación diagnóstica cuando el enfermo tiene clínica y ahí ya es tardío. Es de incidencia creciente en los casos que atendemos, de ahí es si la ocurrencia de la enfermedad que aumenta o si es que nosotros tenemos efecto centro, o estamos diagnosticando antes.

Cirugía

Otra cosa que sabemos los cirujanos es que el TNM no nos convence. No nos convence para categorizar el enfermo ni para la terapéutica. Es absolutamente insuficiente. Otra cosa que sabemos es que no hay sobrevida sin cirugía. Es muy difícil que un enfermo tenga una sobrevida prolongada sin haber sido operado. Pero también sabemos que la cirugía es insuficiente, porque operamos casos en los que hay otras topografías, otros adenocarcinomas donde serían cirugías prácticamente curables y tenemos el desencanto enorme donde los enfermos después no pasan los  5 años. La cirugía es importante pero también es insuficiente. Sí sabemos, hay décadas de experiencia, que el tratamiento sistémico mejora la sobrevida. Mejora aquellas que incluso son consideradas, cirugías curables. Y hay estadísticas que han llegado a una cifra altísima para lo que es el resto del mundo.

El adenocarcinoma ductal infiltrante de cabeza de páncreas es un tumor sumamente agresivo que está localizado en un ambiente especial, en un rico ambiente vascular, es un ambiente de rica inervación y tiene características de invasión perineural y a través del linfático se disemina y genera dolor. Tiene conformaciones internas que favorecen a la diseminación- ganglionar, a través de los factores de macrófagos asociados y también de la infiltración neural. En una topografía de drenaje linfático multidireccional, es muy fácil que salteen la sistematización anatómica, cuando existe un bloqueo empieza a tener circulacion paradojal.

La presencia de la ubicación retroperitoneal, inmediatamente empieza a ganar vías asociadas y la amplia relación peritoneal permite que haya una localización celómica en circunstancias muy tempranas. El duodeno, la cabeza del páncreas, el cuerpo y la cola… es una esponja de irrigación arterial, que esto rápidamente tiene recolección venosa de alto retorno y cualquier tumor esta rápidamente ofrecido a la diseminación con una leve invasión vascular. Pero superpuesto a esto, esta toda la red neural del plexo celiaco y a través de la avidez y de la propiedad que tiene de diseminarse a través de ellos o a través de aumentar el estadio, hace que la enfermedad sea rápidamente una enfermedad locamente avanzada.  Pero no olviden que esto es un confluente linfático. Todos los linfáticos intestinales y de acá, rápidamente van a los conductos que van a terminar en el conducto torácico de la diseminación. La sistematización ganglionar en el páncreas es absolutamente discutible, está bien para la anatomía pero desde el punto de vista funcional no opera.

Diagnóstico

Esto es de entrada, cuando nosotros lo diagnosticamos desde el punto de vista conceptual debe ser interpretado como enfermedad sistémica, pero además sabemos que la velocidad de evolución en la etapa que lo diagnosticamos y que ya es una etapa tardía, nos ofrece una muy pequeña ventana terapéutica. Entonces desde el punto de vista racional, parecería ser que el tratamiento sistémico temprano, incluso antes de la cirugía, sería entonces aceptar y lo que ya sabemos, es que tenemos reducción de tumor y se puede a optimizar la selección de enfermos para la cirugía a través de la utilización de ese tiempo en el periodo que no debe ser considerado como un periodo perdido y mal interpretado por muchos como la perdida de la chance y entonces pretenden dar de baja determinadas actitudes estratégicas cuando en realizad no es pérdida de la chance, es el diagnostico de un enfermo que tiene una enfermedad de una biología más agresiva y en un órgano muy estratégico.

Los diagnósticos, la clínica es anecdótica, porque sabemos que es muy tardía. El Ca 19-9 x 100 es prácticamente muy útil cuando pasa y sube mucho ya expresa enfermedad avanzada, la ultrasonografía stent con algunas consideraciones pero rápidamente, hoy día se ha desarrollado la ecografía interna. La ecoendoscopía a través del abordaje digestivo alto, con o sin punción. Al respecto hay consenso de que la punción se aplica para los tumores sólidos pero el tumor quístico a veces hay muchos, y no conviene puncionar porque tiene riesgo. O sea que para la lesión sólida la punción y si la lesión es quística tratar de no puncionar. La tomografía, siempre debe ser una tomografía con protocolo de páncreas. Y acá cobra muchísima importancia los equipos multidisciplinarios. La participación de los imagenólogos, con una vertiente de análisis, sobre el problema específico que significa. Resonancia hoy día, también tiene que ir con protocolo para páncreas, para aumentar el resultado para diagnóstico. La colangioresonancia como procedimiento no invasivo, que sustituye al invasivo la RCP, que necesariamente debe formar parte de los protocolos de investigación de estos enfermos.

Y al respecto debemos decir que hoy en día la colangioendoscópica retrógrada, está prácticamente relegada a la colocación del stent. La laparoscopia, no es aceptada universalmente y nosotros no la hacemos. Se dice que la indicación es de selectividad, o de necesidad sobre todo en aquellos enfermos que puedan tener diseminación. El lavado peritoneal ya no se usa en casi ningún lado. Y el PET como examen de entrada no está aceptado. Solamente sería utilizado en aquellos casos que se haya utilizado neoadyuvancia y en aquellos casos que exista enfermedad localmente avanzada y de participación vascular solamente en esas situaciones. Y se sabe hoy en día que los buenos protocolos de tomografía y resonancia, sustituyen a la endoscopia, esto les puede llamar la atención, pero son los informes de los resultados. La endoscopia es un examen espectacular, sin embargo, el alcance, sobre todo para enfermedad avanzada esta con mejores resultados. Hasta ahora era un enigma, sin embargo ahora parecería ser que la mejora de los protocolos de páncreas en los otros exámenes mejoran los resultados.

Antecedentes y perspectivas

Y llegamos a la cirugía, en donde en casi todas las reuniones, es imposible hablar de todas las opciones terapéuticas. Entonces el cirujano cuando tiene un paciente con cáncer en el páncreas, no de páncreas, tenemos una cantidad de posibilidades y cada una de ellas abre una llave, que permite una cantidad de cosas. Pero para el adenocarcinoma ductal infiltrante en la cabeza del páncreas la cirugía principal es la duodenopancreatectomía encefálica. Entonces imagínense que ustedes tienen el páncreas, acá sacamos al estómago para poderlo ver, entonces deberíamos cortar acá y allá. Duodeno, sacamos el páncreas, encefálico. Hay quien saca la mitad distal del estómago, hay otros que dejan el estómago entero. Cortamos la vía biliar y extirpamos desde la vía biliar accesoria, toda la vía biliar. Y los ganglios que se saca, son los ganglios próximos.

Cáncer de páncreas, fue publicado por primera vez a fines del siglo XVIII, pero de una forma muy confusa, no se podía definir si era pancreatitis crónica con mucha fibrosis. Codevilla a fines del siglo XIX, realiza la primera intervención de extirpación, se le murió el enfermo. Y recién en 1935 Allan Poe Whipple en EEUU, realiza la intervención que es la que todo el mundo llama la Intervención de Whipple, sin embargo ha tenido una cantidad de modificaciones, no solo en su realización sino en la reconstrucción de lo que hacemos, pero era de una mortalidad altísima. Se decía, no se metan con el páncreas, es peor la cirugía que la enfermedad, que mata siempre. En los años 60 se seguía con el mismo concepto y la mortalidad era de un 35%. Era lógico: 1 de cada 3 enfermos se moría por culpa del cirujano. Sin embargo se vio que la tasa de mortalidad a fines del siglo XX ya había bajado considerablemente. Incluso menos del 25%. Con lo cual la mejora en la morbimortalidad quirúrgica, hizo que cada vez más hubiesen más protocolos quirúrgicos. En el siglo XXI estamos con una mortalidad más baja. Y hoy día hay muchas series que comparan la morbimortalidad quirúrgica de la derivación paliativa con la resección.  

Cuando consideramos entonces esta enorme complejidad. Fíjense ustedes que estamos hablando de que el equipo debe ser multidisciplinario. Donde hay una evaluación subjetiva enorme al principio en el encare del enfermo. Por lo tanto la experiencia individual sobretodo en la instancia diagnostica tiene un peso enorme. De ahí es que no es lo mismo que un cirujano quiera transgredir es la experiencia individual de un cirujano, que le roba al resto casuística y la solución. No, es todo el equipo. Cuando el imagenólogo opina, cuando realiza su diagnóstico. Los médicos que opinan y los cirujanos que también opinan y después recién van a operar es importante el número. Entonces qué es lo que se pretende más o menos hoy día para alcanzar la duodenopancreatectomía encefálica un standard.

Que sería, en un universo que se accede a un equipo multidisciplinario tengamos una mortalidad inferior al 10%, una morbilidad menor al 50% y tengamos una supervivencia soñada de mayor de 30. Es decir superando aquellas estadísticas mejores que llegan entre 22 y 25%. Esto es el sueño, pero eso no se hace de cualquier manera, eso se hace con un equipo en un centro de alto volumen. Tiene que tener un entrenamiento, un funcionamiento adecuado, o basta con el conocimiento. Es todo el aparataje de asistencia y tiene que tener más de 20 casos operados por año. Hoy día en Holanda, salió un trabajo donde se consideran cerca de 40 casos por año. Y el nivel de experiencia tiene que ser cerca de 20 casos por año. Cirujano de alto volumen es aquel que opera más de 10 casos por año. Fíjense que prácticamente tiene que operar uno por mes. Y lo fundamental es que el equipo multidisciplinario tiene que tomar la decisión colectiva, el cirujano, el imagenólogo, los médicos y con el hepatólogo.

Qué complicaciones tenemos cuando sacamos el páncreas. La fistula pancreática es muy frecuente, retardo en el vaciado pancreático, nosotros prácticamente no lo tenemos, tenemos una modificación técnica que usamos sin querer, en realidad veíamos retardo y creemos que sabemos porque es. Infecciones absceso abdominal. El síndrome de hemorragia graduado I, II, III, en fin, de acuerdo a la gravedad. Tenemos la hemorragia precoz y la tardía y después lo alejado. Que pasa cuando estos pacientes sobreviven y vienen a la consulta. Tienen diabetes que aparece o se agrava después de la cirugía, la insuficiencia pancreática exocrina que no debe ser desechada, porque puede ser un problema que hay que atender desde el principio, pues es necesario que el paciente que tenga una sobrevida, tenga una buena digestión. Y a veces tenemos desnutrición y no sabemos por qué. No le encontramos tumor, el enfermo aparentemente come bien porque no tiene signos que provoque desnutrición, come bien y sin embargo se mantiene desnutrido, esa es otra parte de nuestra ignorancia.

En  la estatificación en cáncer de páncreas, nos quedamos contentos si vemos a uno en estadio I-II y sin embargo sabemos que se muere. Tenemos dos aspectos a considerar que consideramos esenciales y son dos aspectos. El primero subjetivo, por lo tanto depende de la experiencia del equipo y no solo de la experiencia de conocer al enfermo, sino también de conocer el manejo de la tecnología. La resecabilidad anatomo-imagenológica. Es decir saber si el tumor es resecable o no resecable porque es localmente avanzado. Y acá digo, no resecable de entrada.

Después hay un enorme conjunto intermediario, de aquellos tumores que son marginales en los que cabe la duda de suponer si se va alcanzar o no una buena resección quirúrgica. Es decir, desde el punto de vista anatomo-patológico, la pieza debe ser informada necesariamente, si fue un R0 sin enfermedad residual, que este es el sueño, la residuo microscopio o el R2 que es macroscópico. Y esto que parecería una cosa sencilla no es considerado igual. Porque R0 y R1, son subjetividad de los patólogos. Entonces en Europa el estándar es igual a EEUU.

Entonces cuando ustedes consideran o involucran un R0, con lo cual de repente empeoran un resultado cuando la mortalidad es comparable o R1 y lo ponen del otro lado, imagínense el sesgo que tiene. Están leyendo un trabajo con otro trabajo y el Atlántico en el medio y estamos confundidos. El patólogo es esencial, es quien tiene que informar, cosas que yo como cirujano le tengo que pedir. Tengo que pedir los márgenes que tienen que ser informados y por separados. Los márgenes sobre todo lo que respecta a lo vascular. La extensión global, la extensión glandular, circunferencial, el número de ganglios y su topografía. No hay muchos informes anatomo-patólogos, si ustedes no van al patólogo y le piden que informe. Es decir que cuando discutimos entre todos en el ateneo, tenemos que discutir la resecabilidad, que ya vimos las bases. Y saber qué cosa es resecable, cuando nosotros decimos que es resecable. O dicho de otra manera, cuando no debería ser resecable y cuando es borderline.

En principio se consideraba que la invasión vascular a granel, era signo de contraindicación quirúrgica. Hoy sabemos que eso es discutido. Son enfermos que se empiezan a poner en la categoría intermedia de los resecables marginalmente o borderline. Como hago para mejorar esto y que no sea un R1. Acá es donde cobra peso la indicación de un tratamiento complementario, la ayuda que nosotros pedimos a ese tratamiento sistémico, que sabemos que mejora. Es así los R1 de antes con tratamiento sistémico, se comportan evolutivamente como los R0. Otra cosa muy importante que tenemos que discutir es la operabilidad del enfermo.

Antes, a finales del siglo XX, 65 años en EEUU era una barrera infranqueable. Nosotros no tenemos ese límite, tenemos de más de 80 años operados y con buena evolución. Simplemente la operabilidad es individual. Entones el internista, el anestesista, son personas que tienen que estar sentados, tiene que ser una decisión colectiva y la cirugía tiene que alcanzar estándares funcionales y biológicos, no un ejercicio anatómico y rígido. Entones acá no me equivoque ni me distraje, porque yo pongo contraindicación en chiquito es a propósito. Porque siempre se decía el estadio IV, no debía ser operado que la carcinomatosis peritoneal tampoco, sin embargo los que realizan peritonectomías extirpan muchas veces peritoneo de primarios pancreáticos. Hay que identificar qué tipo de carcinomatosis, no todas las carcinomatosis peritoneales son iguales. Lavados peritoneales positivos de células neoplásicas en enfermos que tienen cáncer de páncreas, no alteran el diagnostico muchas veces.

La invasión ganglionar aorticocava, este si equivale a una metástasis alejada, pero equivale a diseminación sistémica imparable. Los ganglios deben ser considerados como expresión de la respuesta del organismo y no como compartimientos anatómicos. Por lo tanto los ganglios que nosotros consideramos, muchas veces los que sacamos son los que están próximos. La invasión arterial, arteria mesentérica, tronco celiaco y arteria hepática, no constituye hoy día una contraindicación, porque si sabemos que se puede manejar quirúrgicamente, se necesita un equipo preparado y adiestrado y no pude llegar a la operación a decir que se encontró con una invasión arterial y entones se va. Era o no era solucionable la invasión arterial. Debe ser previsto antes, el número y la experiencia del cirujano en esa condición puede significar la ventaja para el enfermo o la desventaja. Sabemos que el manejo de la invasión de la arteria mesentérica es superior y la peor, esa es una barrera para cualquiera. No así en el tronco celiaco o la arteria hepática. Y la barrera de 180 grados en el perímetro del eje venoso, hay quien incluso, hoy en día está violando más del 50% de la circunferencia venosa, es una barrera.

Entonces qué pasa, problemas y discusiones, no todo el mundo está de acuerdo. Esto es un conocimiento evolutivo. Estamos tratando de ganar luz sobre una cosa que es confusa y que estamos tratando tantos canceres de páncreas como enfermos distintos. Entonces nosotros creemos que la expectativa de alcanzar un R0 es fundamental a la hora de evaluar recurrencia porque un R0 habla de que un enfermo va a vivir más. El problema del R1 que ya les dije la diferente interpretación, entonces acá hay trabajos que evalúan igual lo que están clasificando, cosas diferentes. Los márgenes de transacción y circunferenciales deben ser adecuadamente descritos. Y lo más importante a la hora de saber el border line, es la relación con la vasculatura. Entonces, después de hacer un trabajo enrome, para tratar de operar a este enfermo y tenerlo vivo y  no complicarlo, vemos que se muere enseguida. Entones estamos pidiendo ayuda y se ha visto que a pesar de la solución en términos de mono inmortalidad quirúrgica, del punto de vista oncológico, seguimos muy mal, hay que agregar otro procedimiento. Entonces cada vez más se evalúa el uso de la terapia sistémica temprana y se sabe que tiene beneficios teóricos, pero no se pueden comparar con las series históricas. Las series históricas están mal clasificadas en los enfermos y a su vez los tratamientos difieren diametralmente con los que proponen los oncólogos hoy día.

Propósitos del tratamiento

Qué queríamos nosotros hoy con el tratamiento, que la resecabilidad aumente en aquellos que son borderline resecables y aquellos que son localmente avanzados mejoren. Es así que hay estadísticas que un locamente avanzado puede mejorar hasta una resecabilidad hasta un 37% de los casos. Y aumenta la sobrevida y la calidad de vida. Tiene costo efectividad, mejora la probabilidad de los R0. Y el periodo de cuando se aplica neoadyuvancia, no hay una pérdida de oportunidad, es el argumento que se dice para acelerar la cirugía, sino lo que se observa es la selección natural biológica con el uso del tiempo, de aquellos enfermos que tiene un tumor, va a evolucionar peor.

En cuanto al drenaje biliar preoperatorio, que para nosotros los cirujanos es un problema, porque nos puede servir como un enorme beneficio como de una enorme complicación. La indicación siempre selectiva empieza algunas series a indicando en 8,5 a 14, pero nosotros sabemos que cuando se pasan de 20 el enfermo está más grave y si llega a 30, la mortalidad operatoria es prohibitiva. Y uno de los procedimientos, es justamente drenar la vía biliar. Se usa siempre la neoadyuvancia si el enfermo tiene ictericia, la morbilidad esta en este rango, la mortalidad. Una tasa de fracasos que depende de la experiencia de los endoscopistas y de los enfermos. Pero cuando el stent está bien indicado, es decir, una tasa alta de bilirrubina y que debe ser colocado tiene muchas veces obstrucción en el 34% y muchas veces mucho antes de lo que les dicen. La hospitalización por un stent en determinado tipo de enfermos de los que estamos hablando puede llegar a15%. Nosotros queremos es que si un tumor es resecable de entrada, no hay duda, es un enfermo que se puede resecar con una natural y segura expectativa de lograr un R0, es preferible no manipular la viabilidad.

Con respecto a la resección venosa aumenta la mortalidad de las series. En general lo que mejor evoluciona es la resección parcial con venorrafia parcial porque habitualmente no hay que interponer. Simplemente con la aproximación de los cabos alcanza. La resección arterial es más complicada, está gravado de una mortalidad pero también esta gravado de una menor sobrevida, tanto sea medida 1 de 3 a 5 años y solamente en este momento está reservada a los jóvenes con excelente estado general. La linfadenectomía extendida que se propugnó durante un tiempo como un gold standard a alcanzar, se ha visto que no solo mejora el pronóstico sino que aumenta la morbilidad, tenemos diarreas crónicas, serie de casos y morbilidad alejada que no mejora la calidad de vida del enfermo. Con respecto a la cirugía mínimamente invasiva, la video robótica, no está definido su efecto oncológico. La endoprótesis biliar, tiene un éxito en solucionar el drenaje biliar interno. Pedimos que si el paciente tiene que ser operado que se le coloque una de plástico que es la que se puede cambiar. Ahora vamos a ver un enfermo que el efecto de la endoprótesis sobre la pared del colédoco, además del costo de una metálica que supera 50 veces al costo de la de plástico. Y hemos visto prótesis metálicas tapadas en un mes.

La cirugía paliativa, la mayor cantidad de enfermos que hay son paliativos, esta es una enfermedad que nos desborda permanentemente, es el tumor resecable si tiene una expectativa menor de 6 meses el encare es endoscópico. Ahora si es un enfermo que no tiene diseminación peritoneal, que no tiene diseminación hepática puede ser necesario encarar una solución quirúrgica. El enfermo no operable, endoscopia. Que hacemos con la vía biliar, si tenemos una expectativa de 6 meses, endoscópica. Si va hacer de 6 meses o medible en un año de repente, le hacemos una derivación. O si de entrada lo estamos viendo porque lo operamos pensamos en resecabilidad y encontramos diseminación peritoneal no tratable, alguna otra cosa y siempre hoy en día a diferencia de lo que opinábamos a fines del 1900  la gastrectomía profiláctica que no aumenta la morbimortalidad. Así que si en un momento estamos operando por la otra causa se hace la gastrectomía profiláctica que no afecta la morbimortalidad.

Tampoco deja de funcionar si está bien hecha o sea que es muy útil para el enfermo y es una sola cirugía, sino van a ser dos. Y lo que nosotros siempre hacemos en profilaxis es el bloqueo nervioso. Para el análisis del bloqueo nervioso, se tiene que ver que es lo que se está haciendo. Porque muchas veces lo que hacen, sobre todo cuando es por laparoscopia, la infiltración del plexo celiaco. Nosotros lo que hacemos es la infiltración de los esplénicos torácicos por vía transdiafragmática desde abajo. Es espectacular controlada por la presión arterial, cuando viene la curva de hipotensión quiere decir que está bloqueado, esto mejora enormemente el resultado del enfermo y as u vez permite que el enfermo desde el punto de vista de la calidad de vida este mucho mejor.

En cuanto a la resección paliativa, no está aceptado su beneficio, es decir se trata de no dejar enfermedad residual macroscópica. Pero hoy día se están aceptando cuando la ubicación de la metástasis es universal, el primario está controlando, se está aceptando casos aislados y algunas series de casos de metástasis pulmonar única, hepático o las recaídas locales cuando son pequeñas y por encima de los 6 meses. Es decir que hay una historia de curva biológica en el tumor que permite aventurar, el buen resultado en un gesto invasivo. La resección multivisceral también, en enfermos altamente seleccionados, pero sabemos que tiene también una mayor morbilidad a corto plazo sin embargo, mejora la sobrevida.

Se están probando terapias alternativas, algunas de ellas terapéuticas pero solas no se deben emplear y si cuando se acompañan de quimioradioterapia. Y acá tenemos una cascada de trabajos en los que se avanza, tratando de mejorar el encare agresivo de estos enfermos para mejorar los resultados. Sino los cirujanos nos tendríamos que cruzar de brazos, por llegar a la meseta y no mejoramos.

Esto es primero para desnudar nuestra ignorancia, tratar de compartirla con ustedes, pedir ayuda a aquellos colegas que tengan la capacidad de mejorar la estadística. El esfuerzo que hicimos llega a tener cirugías increíbles y manejo de enfermos, increíbles. Pero somos insuficientes, para mejorar la estadística de la sobrevida oncológica. Es todo.

Mira aquí la conferencia del Dr. Parodi