Expone: Dr. Alvaro Luongo

Fecha: Agosto 2012

Antes que todo quiero agradecer esta invitación para estar con todos ustedes y segundo felicitar a los que estuvieron antes que mí en esta charla, a la patóloga y al genetista y hacer un comentario dado que hoy en la mañana se hablo de paradigmas.

Hace pocos días o hace pocas horas se acaba de romper un paradigma que puede hacer caer todo lo que se dijo y puede abrir alguna nueva portera y es que las células madres están presentes en la manutención de los tumores. Quiere decir que estaban antes, entonces el paradigma es otro. Fíjense que si yo digo esto previamente, ¿Qué valor podrá tener las controversias en radioterapia? Si tenemos tantas controversias en lo que es la génesis del cáncer. Pero hablando de energía también hace poco tiempo el Bosón de Higgs, de alguna forma confirma una teoría que teníamos hace mucho tiempo o sea que de alguna forma se empieza a desdibujar otro nuevo paradigma. Lo digo para que de alguna forma minimicemos lo que yo puedo decir, pero si maximicemos en lo que tiene que ver, no con la controversia, sino con lo que a veces están asociados a las controversias que son los mitos.
¿Qué es la oncología radioterápica ustedes ya lo saben, los radioterapeutas que están acá, Qué promovemos entre los radioterapeutas únicamente aumentar las dosis, parece que ese es el mecanismo único que tenemos pero no es.

Pero si lo que queremos hacer es aumentar las dosis para tener un mejor control sintomático y un control local lo cual va a permitir de alguna forma un mejor control sistémico. No solo cortamos el árbol por afuera, sino que intentamos que donde esta plantado, lo saquemos de raíz y no vuelva, sin dañar la cerca del lado de afuera. Yo voy a discutir una pequeña área de lo que son los tratamientos de cáncer de próstata y voy a dejar por fuera algunas de las posiciones discrepantes y es en particular los tratamientos post operatorios del cáncer de próstata. Aunque todavía hay paradigmas o mitos en los cuales vale la pena esperar y es mejor esperar, de repente recaen aunque tengan indicación. Está demostrando y esto ya no es un paradigma sino que es real que se benefician del tratamiento radiante post operatorio, no hay dudas y acá vienen las discrepancias; bueno quedo sin placebos y que complicaciones tiene, saben una cosa si no esperamos y en vez de la observación y hacemos radioterapia, tiene dos ventajas: primero la dosis es menor, por lo tanto lo riesgos de complicaciones que eso es otro problema, son menores y el control es mayor. Por lo tanto esto ya no es un paradigma para discutir sino una realidad. Y esto, esta basado en lo único que para mi tiene valor y es la medicina basada en evidencia. Y voy a seguir discutiendo esto hasta el final cuando les pase las últimas diapositivas con el último trabajo publicado hace pocas semanas de braquiterapia que se realizó por un grupo de casi 40 instituciones.
El segundo elemento que es importante que tiene que quedar sentado para la discusión pese a las discrepancias que tenemos es el tema de la dosis, y lo digo y lo voy a repetir porque ustedes se lo van a tener que guardar porque lo voy a poner en los últimos comentarios de los últimos trabajos: si es real que el aumento de la dosis de radioterapia aumenta el control local. Y eso está demostrado por enorme cantidad de trabajos, independiente y estoy hablando del control, de las complicaciones que puedan tener de acuerdo a la técnica que se utilice. De todo este grupo enorme que es la clasificación y diferentes grados, que la patóloga maneja mucho mejor que yo, son los grados que indican las posibilidades terapéuticas digamos las técnicas que uno va utilizar, me voy a referir a un grupo bastante reducido, que son los de bajo y medio grado de diferenciación, aquellos en los que el tratamiento local esta restringido a la próstata y vesículas seminales, donde las técnicas de radioterapia podrían tener diferentes encares o ser defendidas por diferentes criterios. ¿Cuales son las técnicas aplicadas a esos grupos? Son la barquiterapia, la braquiterapia de baja tasa de dosis, los implantes temporales que son la alta tasa de dosis y la radioterapia externa (conformal – IMRT) y terapia con partículas pesadas.

Cuanto de controversias, de mitos de análisis realizados sin la profundidad adecuada a las diferentes técnicas, lo que se muestra ¿es diferente? ¿Es igual? ¿Mejor? ¿O aumenta la complejidad y los beneficios son dudosos?
La radioterapia convencional, algunos ya conocen parte de lo que voy a decir, pero acá hay mucha gente que no es radioterapeuta por eso lo voy a decir para que cuando se vayan de acá entiendan algunas palabras que a veces quedan metidas como mitos y cuando las terminen de entender las deben usar en el momento adecuado y con las técnicas adecuadas, si entendemos la técnica
¿cual es el problema de la terapia convencional?

La limitación de dosis nada más. Porque tenemos órganos críticos que tendrían problemas, por eso decimos post operatorios inmediatos 60 Gy, no 70 Gy los índices de complicación vesicales y rectales bajan enormemente. La braquiterapia intersticial excelente técnica; nadie se imagina curar el cáncer de cuello de útero sin usar dos técnicas de radioterapia externa y la braquiterapia, en próstata hay un camino que está en ese sentido, que vuelve a la combinación de técnicas de hace 50-60 años atrás pero como estas técnicas no son de geometría fija, son altamente técnico-dependientes. Entonces las pruebas técnicas de radioterapia y braquiterapia de alta tasa empiezan a tener una posibilidad de dosimetría en tiempo real lo cual hace que los implantes sean siempre ideales. Dentro de una técnica, es como haber llegado al estado arte de esa técnica. Por lo cual hay que tener muy claro a cual braquiterapia nos estamos refiriendo. El escalonamiento de dosis ha cambiado el control. Es decir que tenemos que estar por encima de los 70 y nuestro nivel debe estar alrededor de los 78 Gy, esa es nuestra línea.
¿Que paso con la radioterapia? Evolución de la radioterapia Convencional, Conformal, IMRT e IGRT. Acá las cosas surgieron al revés, primero se invento la técnica a nivel de papel y planificación y luego se pudo hacer la técnica ligada a la imagen o a la lesión. Entonces vinimos de atrás para adelante, tuvimos que descubrir nuevas cosas para poder hacer aquellas que planeamos de forma correcta. ¿Qué es la IMRT? Es una técnica que emplea colimadores multi-hojas o filtros para modular la dosis liberada en cada campo de tratamiento, desarrollada para compensar las limitaciones que la terapia conformal en determinadas localizaciones y con capacidad de delinear la dosis alrededor de estructuras anatómica. Por eso vamos hablar un poco de física y tecnología aplicada a la radioterapia moderna. En 1895 se descubrieron los rayos X por Wilhelm Röntgen, son los mismos que usamos actualmente, hemos cambiado, poco, la forma en que producimos, la energía que usamos, hemos conseguido equipos cada vez más sofisticados, pero de alguna forma la radiación estuvo siempre presente y es la misma. Primero irradiamos a los pacientes con un blanco de afuera, luego aumentamos la distancia para aumentar la energía, tuvimos que aumentar tanto la energía para aumentar radiaciones que había aceleradores de 1 km de largo, el primero esta en California que generaba 1 millón de electro volts, ahora tenemos equipos cerca que generan 18 millones de electro volts y se han acelerado para que también se puedan doblar. Ese caño largo logra acelerar los electrones haciéndoles trampa para que se puedan doblar. Al principio nuestra técnica de radiación era simple, nosotros teníamos un campo donde nosotros irradiábamos, teníamos un blanco en el medio y nosotros distribuíamos la dosis dependiendo si teníamos que irradiar en superficie o en profundidad. Pero lo difícil era que ese campo de irradiación podría llegar hablarnos, entonces hoy cuando comparamos las técnicas de IMRT e IGRT y cuando comparamos las ventajas y desventajas de las técnicas, no solamente hay que hablar de las dosis, hay que también referirse a su energía, eso quiere decir; la forma en que entra la radiación y de cómo se distribuye la radiación de acuerdo a los niveles energéticos. Entonces ahí tenemos una distribución de radiación donde, la dosis mayor, se encuentra en el segundo cuadradito, una que está en el tercer cuadradito, una donde está en el primero y luego bajan todas, otra que produce distribución de dosis bastante alta en las primeras etapas y una en el cual se produce mucho, mucho al principio y poco al final ¿esto que da? Una distribución de dosis que es totalmente dependiente de la energía que uno utilice, entonces esto no es solo la dosis sino también la cantidad de energía que uno utilice. Por lo tanto si yo comparo la energía de 6 con la de 18 con una técnica y otra, estoy comparando mal. Entonces cuando ustedes vayan los libros vean que se compare la IMRT con 6 y la conformal con 6, comparar como corresponde.
Si esto no funcionaba con un blanco en el medio, entonces lo hago entrar por dos lados. Si lo hago entrar por cuatro lados, voy a mejorar más la situación y voy a tener una distribución de dosis que voy a sumar y aparentemente voy a tener una distribución de dosis en el lugar en donde yo quería distribuirla. Pero no queda redondo, en realidad hay un cuadrado grande donde entra la dosis, esta es la convencional. En 1960 se inventan los limitadores de dosis que eran cubitos, y que tecnológicamente implican un gran avance. Se compraba un cobalto que lo mandaban con los bloques para bloquear ese campo cuadrado, con más bloques se podía aplicar la dosis de forma redonda al órgano específico. En 1980 aún no estábamos contentos, la convencional la seguimos haciendo, la terapia conformal la seguimos haciendo y la IMRT la tenemos que seguir haciendo.
Por lo tanto ¿la radioterapia es la misma que hace 50 años? Los electrones, los fotones, son los mismos desde el Big Bang, saben una cosa, nosotros tenemos el mejor control de calidad de medicamentos, son controlados por organismos internacionales que nos dicen que son los mismos productos biológicos desde que nació el universo hasta ahora, no cambia hay que usarlo. Entonces ¿por qué la radioterapia es mejor hoy que la de ayer? Porque administramos mejor la dosis aunque sea la misma radiación. Antes conformábamos los campos ahora conformamos la dosis, pasamos de la 2D a la 3D conformal ¿Qué es esto? Movemos los colimadores de los equipos para obtener un campo más pequeño, ¿que hacemos en ese campo? le metemos el diseño que lo sacamos de un volumen extraído de una tomografía o de una resonancia y hacemos la fusión de las dos imágenes y obtenemos un campo conformal. Pero lo conformamos de dos formas; o de un plomo un block hecho o lo conformamos con colimadores multi-hoja, es lo mismo con uno u otro, que permite que se mueva. Sin mover los colimadores dejarlos fijos, es lo mismo, pero con este último el campo queda cuadrado, y como puedo parar en diferentes lugares, tiene diferentes dosis en cada cuadradito, esto es la IMRT.
Hay dos formas de hacerla, el stop and shoot; el equipo para y larga la dosis, se prende y apaga. O el dinámico que hace todo. Pero el IMRT irradia muchísimo y cuando se empiezan a leer los trabajos empiezan aparecer los tumores a los 10 u 12 años producida por la gran dosis que reciben los pacientes. Hay que tener mucho cuidado a que paciente que se le da el IMRT (no estoy hablando del IMRT de cabeza y cuello que hay que hacerla y es fundamental) pero hay que tener mucho cuidado para quien lo realice y para que lado se realice, púes sino tengo que darle la razón a los genetistas quienes dicen que estamos aumentando la radiación.
Acá les muestro los dos tipos de moldes, los fijos que se realizan de acuerdo a los sistemas de cálculos que hacen funcionar estos aparatos. Los moldes IMRT se pueden producir por movimientos o por moldes los de moldes demoran más tiempo en hacerse por lo cual a nivel mundial se utilizan los moldes por movimiento que se hacen más rápidos. Ya que movemos los colimadores vamos a girar la máquina alrededor del paciente la Volumatric Modulated Arc Therapy, mejora la distribución de la dosis. Ahora ¿conseguimos reproducir esa distribución diariamente? Pues una cosa es lo que uno planifica y otra lo que realmente se hace. Imaginemos que el blanco se nos mueve 1 milímetro, no le podremos dar al blanco planeado. Por lo tanto, lo importante, es el posicionamiento: tenemos guías como láser, inmovilizadores, almohadas, cintas, sábanas dobladas y terminamos con las máscaras que pueden ser a nivel de cabeza y cuello o a nivel de cuerpo. Por eso hacemos cirugía porque el blanco no se mueve, sino no podríamos hacerla porque hablamos de blancos muy pequeños.
¿Posicionar al paciente usando imágenes? Que es la IGRT (Image-Guided Radiation Therapy), no es otra forma de posicionamiento, es otra forma de posicionar al paciente. Grandes interrogantes: ¿hacemos lo que planeamos? ¿Reproducimos todos los días lo que planeamos y calculamos? El aumento de planificación ¿nos aumenta nuestras incertidumbres? ¿Cuál es el punto ideal entre lo propuesto y lo que queremos realizar? La IMRT es muy importante cuando quiero delimitar un volumen que sea muy irregular. Ahora si es ovalado no sirve, por lo tanto este primer mito no sirve. Segundo mito lo dijo Galileo Galilei “La ciencia es la medida” vamos a ver; ¿que es la incertidumbre? Según la Real Academia Española no lo define, como falta de certidumbre, cuando buscamos en el diccionario lo que se define es certeza como un conocimiento seguro y claro de algo. Firme adhesión de la mente a algo conocible, sin temor de errar. Por lo tanto buscamos la palabra Incertidumbre que dice que aumenta en cada paso o posición pero además depende de una cantidad de elementos que muchos son ajenos a nosotros. Pero también están los errores que son un concepto diferente, que son aleatorios y sistemáticos. O sea que a la incertidumbre hay que sumarle los errores. Y además hay que sumar otro elemento importante de alta precisión y ninguna exactitud. Y puedo tener reconocibilidad y en el fondo no tener ni exactitud ni precisión; por lo tanto cuando hablamos de técnicas extremadamente sofisticadas tenemos que estar totalmente seguros de que esto es así. Y esto se deduce de una sola forma, con control de calidad ¿saben cuántos controles de trabajo se han publicado para IMRT? Cientos. Yo les voy a extraer algunas cosas para que entiendan el concepto de certidumbre, como les dije que nosotros confiábamos en nuestro tratamiento de radioterapia en la radiación ¿Por qué? Porque esta auditado por un organismo internacional que nos manda elementos de medida a todas las clínicas de este país y los manda a casi todo el mundo, y para orgullo de este país todo el país, esta con una radiación de menos del 3%. Pero si ustedes miran más abajo el factor de aceptación de incertidumbre que la OIEA tiene como límite de aceptación es del 5%. Yo les voy a mostrar uno de nuestros certificados que nos dio menos de un 1%. Eso quiere decir que yo estoy dentro del rango del 1% que yo pensé que daba y que ellos medían pero estoy en la incertidumbre enorme que está dentro del 3% que es lo que tiene todo el país. Consideramos como satisfactorio acá y en el mundo que haya una incertidumbre de caso el 5%. Ustedes de a poco se van dando cuenta a donde voy caminando. Hay gente que estudia los niveles de incertidumbre ya acá les muestro alguno de los trabajos publicados por ejemplo este que muestra los valores de incertidumbre de lo colimadores en el rango del 3% sin lugar a duda. Pero es peor cuando ellos miden la incertidumbre de lo que planearon y lo que midieron realmente cuando lo hicieron; viene otro 3%. Y otras medidas realizadas andan en el 2%. Por lo tanto la radioterapia conformada 3D tiene un grado de incertidumbre del 3% y de 2% de incertidumbre en posicionamiento y repetitividad. El IMRT a dosis más altas tiene un grado de incertidumbre del 2%, un 3% de incertidumbre en posicionamiento y repetitividad y solo un 3% asociada a los colimadores. Por lo tanto no hay una diferencia significativa en las dosis entregadas y tampoco hay diferencia significativa entre una técnica y otra. Ahora se los voy a demostrar visualmente.
Esta es una técnica que aparece en un libro que leen los urólogos y radioterapeutas entre otros que muestra un diseño de terapia conformal y de IMRT, uno parece más cercano y otro parece más ensanchado. Hay una planificación confirma de 6 Mev que esta como amarillenta, la planificación conformal de 18 Mev, no cambio la dosis sino la energía y quedo más clara, más limpia es muy parecida a la de IMRT. La planificación conformal de 18 Mev puede ser mejor que la planificación de IMRT con 6 Mev. En nuestra experiencia tenemos dosis de vejiga y recto en un volumen de 50 % y esta me da 38%, vamos a medir las dosis de los citogramas y vamos a ver que los citogramas que muestran muchos libritos son de 6 por lo tanto son malos. Los citogramas medidos a 18 dan dosis de 30 grey a 50 % y 17 grey en vejiga que inclusive son mejores producidos por IMRT, en teoría. Nuestra experiencia es esa, por lo tanto no vamos hacer IMRT en próstata, sí e otros lugares.
Un grupo humano que participó en el Prostate Cancer Results Study Group, en un meta-análisis, se publicaron 21.000 estudios, de esos se utilizaron 917 pacientes y al final solo quedaron 145 de ellos, un estudio que no sirvió para nada, dado que todo eso que hicieron estaba todo mal, entonces lo dividieron desde el punto de vista anatopatológico y determinaron (otro gran agujero) la falla bioquímica, y yo me pregunto hoy, ¿todos siguen siendo fanáticos del PSA? Cada vez todos somos menos fanáticos del PSA, a mí si el PSA me da alta, antes del ir al urólogo lo pienso 10 veces, para que después no me digan que tuve el cáncer inicial. Se consideraron todos los tratamientos y de alguna forma ponderaron de esta forma. De 272 prostatectomías radicales usaron 20. De radioterapia externa e IMRT (las pusieron juntas porque las consideraron iguales) de 241 usaron 25, la CRIO, la braquieterapia de alta tasa, la cirugía robótica, los protones y la radiofrecuencia, analizaron todos estos y fíjense que dan valores interesantísimos. Como la braquiterapia de alta tasa y de baja tasa y de alguna forma hoy habla de las tendencias que nosotros conocemos en nuestros medios. La cirugía y la radioterapia externa se comportan más o menos parecidas pero aún así parecería que se comporta mejor la braquiterapia. En los bajos grados de riesgo otra vez pasa lo mismo, la cirugía y la radioterapia se comportan más o menos igual y la braquiterapia parece que tiene un comportamiento mejor y más amplio y mezclan inclusive la asociación de radioterapia externa con braquiterapia. Y en los grados intermedios otra vez son coincidentes la radioterapia y la cirugía y la braquiterapia se empieza a ensanchar más. Pero quiero hacerles un comentario final ¿saben cuál fue la dosis de radioterapia externa para todo este análisis? porque tuvieron que esperar 7 años, 72 grey. Entonces alguno de ustedes aceptaría este trabajo ¿no? Por lo tanto este trabajo no es válido. Creo que como cometario final la polémica va a continuar y las controversias también, algunos argumentos que les he dado son contundentes pero quiero agregar que si hay algunos beneficios estos son muy limitados.

Explicar la tecnología es aun más complicado, fíjense; en el Río de la Plata hemos vuelto a volar con aviones a hélice, la lógica sería no volar con algo que se empuje con turbina y más barato, pero de repente, esta lógica hay que ponerla en todas las cosas de la vida y también en la medicina. Si parece que se abre un camino en la braquiterapia pero mediante una técnica que podamos dominar ampliamente desde el primer momento y que me disminuya los riesgos. Yo creo que el mito de los 72 grey esta caído, gracias por dejarme hablar.[/fusion_text][/fullwidth]