Expone: Dra. María Magdalena Irisarri, PhD – Dr. Javier Pintos, PhD

Fecha: 20 de agosto de 2022

La doctora María Magdalena Irisarri que es médica y bióloga Doctora de medicina de la Facultad de medicina de la UdelaR es PhD en Biología de la Universidad Joseph Fourier de Grenoble, Francia. Con amplia experiencia en las áreas de evaluación de tecnologías sanitarias, estudios clínicos y farmacovigilancia.

Y a continuación el Doctor Javier Pintos egresado también de la facultad de medicina de la UdelaR PhD en Epidemiología y Bioestadística de la Universidad de McGill en Montreal, Canadá. Durante su carrera trabajó en investigación de la etiología del cáncer especialmente en cáncer de origen ocupacional. Desde 2018 es docente del Departamento de Medicina Preventiva y Social de la Facultad de Medicina. Ambos son evaluadores de tecnología sanitaria y estudios clínicos de la División de Evaluación Sanitaria del Ministerio de Salud Pública la presentación se va a referir a la evaluación de tecnologías sanitarias desafíos en evolución de la medicación de alto precio en oncología.

Dra. María Magdalena Irisarri:

Buenos días a todos, es un gusto para nosotros con el Doctor Javier Pintos estar aquí en nombre de la División de Evaluación Sanitaria del Ministerio de Salud Pública y nos pidieron en el día de hoy que habláramos sobre los desafíos de los medicamentos de alto precio.

Esta presentación la vamos a separar en dos partes principales. La primera en la cual les voy a hablar de generalidades un poco de todo y en detalle como bien decía la Doctora Porcelli el proceso de evaluación de priorización y luego Javier les va a hablar más en detalle de toda la parte de los desafíos específicos.

Entonces un poco para ponernos en contexto y quizás para algunos sea algo muy conocido, para otros a lo mejor no tanto. ¿Que entendemos por tecnologías sanitarias? Hay distintas definiciones de tecnologías sanitarias para la presentación del día de hoy tomamos la de la Organización Mundial de la Salud y se define como: “Todos los recursos que se utilizan con el fin de satisfacer las necesidades sanitarias individuales o colectivas de las personas sanas o enfermas tales como medicamentos, equipos, dispositivos, procedimientos médicos también quirúrgicos, los modelos organizativos y los sistemas de apoyo empleados”. O sea que esta tecnología sanitaria abarca un conjunto amplio de elementos, que en los que estamos en el ámbito de la salud conocemos, manejamos estamos más o menos próximos. En el día de hoy nos vamos a centrar en los medicamentos.

¿Qué es la evaluación de tecnologías sanitarias que tanto hablamos todo el tiempo? También hay distintas definiciones conceptualmente todas llegan a lo mismo y podemos considerar que: “Es una herramienta para revisar tecnologías y proporcionar evidencia de valor que estas tecnologías pueden brindar a los pacientes y sus familias, así como las partes interesadas del sistema de salud y a la sociedad en general”. Un poco en el sentido como decía la autora Porcelli en su presentación anterior, nosotros tenemos qué hacer entrar a la cobertura aquellas cosas que aporten valor, no todo con la gran oferta y demanda que hay puede ser ingresado. Y además tenemos que siempre tener en cuenta la sustentabilidad del sistema. ¿Cuál es el objetivo o los objetivos principales de todo esto? Bueno proporcionar evidencia de calidad, para que para algo bien concreto, que es para dar apoyo a la toma de decisiones a todos los decisores implicados. Con eso vamos a mejorar la incorporación de nuevas tecnologías que también sean costo-efectivas, evitando de este modo la incorporación de tecnologías que tengan un dudoso valor para el sistema de salud.

Entonces uno diría: ¿bueno pasa esto? Si, por distintas razones, lamentablemente a veces pasa en que lo que se incorpora las tecnologías sanitarias que se terminan incorporando, no son las que tienen un mayor valor ni son las que son más costo-efectivas para el sistema de salud y por lo tanto para la población y todos nosotros. Entonces en este contexto y bueno, con estos conceptos revisados, tenemos que tomar en cuenta de que el desarrollo de la evaluación de tecnologías sanitarias ha sido algo que se ha venido incrementando y se ha vuelto una herramienta muy importante actualmente, pero es un proceso que viene desde por lo menos hace 15 años en el mundo y del cual Uruguay no está exento ni la región ni Uruguay. Hoy por hoy podemos decir, que es un elemento imprescindible de los sistemas de salud de numerosos países de la región y obviamente del nuestro. Muchos países de nuestra región en diferente medida utilizan la evaluación de tecnología sanitaria para la toma de decisiones en relación a la asignación de recursos.

Tenemos países donde este proceso está muy bien implementado, muy aceptado muy normatizado y otros en los que no está tanto, pero igual hay una evaluación de tecnologías sanitarias más o menos desarrollada. Realmente es una realidad que es se hace prácticamente impensable hoy por hoy, sobre todo en aquellos países donde hay un sistema nacional de salud y que apunta a la equidad y a la universalidad.

Entonces, si bien este proceso de evaluación es una herramienta de gran utilidad para los decisores hay que tener cuidado porque como toda herramienta y proceso si esto no se realiza de forma adecuada puede ser riesgoso ¿por qué? porque podemos incorporar a la cobertura, tecnología sanitaria de escaso beneficio, podemos asignar ineficientemente recursos. Sabemos que tenemos un sistema que es sanitario con recursos que son finitos, que tiene que ser sustentable. Podemos atrasar, en lugar de acelerar, producir el efecto contrario, atrasar el acceso de pacientes a tecnologías sanitarias útiles y lo que es más básico, es exponer a los pacientes a riesgos innecesarios. Dicho esto, si bien cada proceso de evaluación de tecnología sanitaria tiene muchas veces una contextualización local o adaptaciones locales, todos deben cumplir con determinados criterios generales para cumplir con lo que se llaman Las Buenas Prácticas de Evaluación de Tecnología Sanitaria. Entonces ¿en qué consisten? Bueno, se utilizan estándares internacionales como para muchas otras cosas de la vida, que ya están muy bien adaptado muy bien validados y eso lo adaptamos y los llevamos al contexto local además hay procesos y normativas locales adecuadas para cada país. Entonces con este contexto digamos normativo estandarizado, es que tenemos que trabajar para hacer evaluaciones de tecnologías sanitarias adecuadas, que aseguren o faciliten a los decisores la incorporación de tecnologías costo-efectivas y valiosas.
Hacemos una muy pequeña reseña histórica de cómo es esto en nuestro país, qué pasó en Uruguay. Bueno en Uruguay en 2017, concomitantemente con la reforma del sistema de salud cuando se crea el Sistema Nacional Integrado de Salud, la división de evaluación sanitaria del Ministerio de Salud Pública comienza y desde ese entonces a desarrollar la evaluación de tecnologías sanitarias. En el año 2013, la División de Evaluación Sanitaria del Ministerio, es reconocida y acreditada por la Red Internacional de Agencias de Evaluación de Tecnologías Sanitarias (INAHTA) y pasa a formar parte de esa red.

En 2018 se crea por decreto, la Unidad Especializada de Evaluación de Tecnologías Sanitarias de la misma división, donde ahí se específica sus cometidos, sus funciones y sus objetivos. Hoy por hoy es algo sabido por todo el mundo, que se creó en julio del 2018 la Agencia de Evaluación de Tecnologías Sanitarias, entonces podemos decir que en este momento estamos en un periodo de transición, donde la agencia ya está creada pero se están terminando de consolidar determinados aspectos de la agencia. Por otro lado en la unidad, nosotros seguimos trabajando, evaluando haciendo el proceso de evaluación y afortunadamente se han ido aceitando y dado lazos y vínculos de colaboración de trabajo entre el ministerio, la división y la agencia. Todo esto está avalado por distintas normativas. Yo seleccione dos decretos y una ordenanza como más importante, en el sentido de que le dan validez a este proceso que nosotros hacemos. El primero es el decreto 130/017 que es el que tiene que ver con la reglamentación del formulario terapéutico de medicamentos, muy importante dado que la gran mayoría de las tecnologías que evaluamos son medicamentos si corresponden y forman parte de este formulario de FTM. Luego tenemos el decreto número 12-001-3-5087 del 2018, que es cuando se crea la Unidad Especializada de Evaluación de Tecnologías Sanitarias definiendo bien sus cometidos. Y por último me pareció que también era importante recordar esta ordenanza, 740/2019 donde se especifica ahí el procedimiento para la solicitud de ingreso de tecnologías sanitarias a la cobertura del Sistema Nacional Integrado de Salud, porque aquí en esta ordenanza es donde está detallado o especificado desde cómo se realiza la priorización, qué herramienta se va a utilizar y todo el procedimiento de evaluación para que sea finalmente incorporada una tecnología sanitaria o no a la cobertura.

Entonces en general la solicitud de incorporación ingresa una solicitud por mesa de entrada a la División de una Evaluación Sanitaria, la gran mayoría como lo dijo la doctora Porcelli son laboratorios de la industria empresa pero no hay que olvidar que también hay de la academia, de algunas de las cátedras de la facultad de medicina, de las sociedades de pacientes, pero lo importante es que cualquiera puede ingresar una solicitud. Esas solicitudes, se recepcionan para la incorporación hasta el 30 de junio de cada año, en esa fecha oficialmente se cierra el plazo para recibir las solicitudes y comienza todo un flujograma con un proceso en el cual primero; se recibe la solicitud, se hace una primera check list para verificar que esa solicitud realmente fue presentada de forma adecuada. Si esto es así, ingresa a la solicitud digamos al sistema el proceso. En caso de que no sea así, obviamente no ingresa la solicitud, se notifica al solicitante de forma oficial y se archiva el expediente.

En el caso en impositivo al ingresar la solicitud, ahí entramos en lo que llamamos la priorización, recibimos muchas solicitudes no sólo muchos productos fármacos sino solicitudes, porque lo que se da un poco también en función de lo que es la medicina personalizada, que está cada vez más presente, de repente es un fármaco pero para 3/4 solicitudes diferentes. Incluso puede ser cáncer de ovario en segunda línea con el marcador tal y cual, cáncer de ovario en tercera línea con el otro marcador tal y cual y sin el marcado, o sea es algo muy específico, entonces se hace una priorización ¿Como lo hacemos? Con una herramienta validada internacionalmente, esa herramienta fue adaptada a nuestro país a nuestra realidad y es una herramienta en donde, como la mayoría de este tipo de herramientas, se tiene en cuenta por ejemplo la epidemiología de la enfermedad el impacto económico la inequidad y distintos parámetros, que hacen que nosotros hagamos como un análisis y luego un punteo, en el cual recién hacemos una primera priorización de lo que se va a evaluar o sea todavía no hicimos la evaluación y luego lo que no queda priorizado en esa primera evaluación o tamizaje se notifica al solicitante.

Se archiva y lo que queda priorizado pasaría ahora sí, al proceso de evaluación específicamente ¿Qué es lo que evaluamos nosotros en la división en la unidad especializada? La eficacia y la seguridad y ahí de acuerdo a la síntesis de evidencia que recogemos a todo el análisis que se hace de los resultados que obtenemos se discute ampliamente, porque las cosas muchas veces son muy matizadas entonces da para una discusión importante en el día a día, si es desfavorable; o sea qué si esa tecnología que nosotros estamos evaluando no es ni más eficaz, ni o más segura que el mejor tratamiento disponible, entonces es desfavorable. Se notifica al solicitante y se archiva. Si es favorable en realidad ahí pasa una revisión, porque nosotros lo único que hacemos es emitir una conclusión nosotros no hacemos recomendaciones ni tenemos poder decisorio en absoluto, eso pasaría a una revisión de un clínico un referente en general es gente de la academia. Y luego a una evaluación económica que como excelentemente lo explicó la doctora Porcelli, depende si es de alto precio, si no es de alto precio, si va a un impacto presupuestal por el fondo, o si no es de alto precio, por el Área de Salud del Ministerio de Salud Pública. Entonces ahí es que se hace esa evaluación y eso no termina acá, eso se lleva la comisión del FTM y hay un montón de otras consideraciones políticas, económicas, en otros niveles que hacen que finalmente una tecnología se incorpore o no la cobertura. Nosotros somos un granito de arena en todo ese proceso y lo que es importante es que trabajamos en colaboración con el Fondo, ahora estamos empezando a establecer vínculos con la agencia con economía de la salud, es un gran equipo que trabaja atrás de esto que parece como muy simple se incorporó no se incorporó, hay un amparo no hay un amparo es un gran trabajo de equipo multidisciplinario que está atrás de todo esto.

Entonces a título de ejemplo, de los medicamentos de alto precio las solicitudes que nosotros recibimos en este periodo que fue un periodo particular además porque la pandemia y todo lo que ya sabemos, tuvimos un total de evaluaciones solicitadas que fueron 89 solicitudes de evaluación. De esas solicitudes de evaluaciones correspondían a medicamentos o correspondieron oncológicos 38 es decir alrededor del 43%, ¿cuántos fármacos estaban implicados en estas solicitudes? 15 fármacos diferentes y cuáles fueron las indicaciones principales: cáncer de mama siempre tiene un puesto relevante, colorectal, cáncer de ovario, melanoma también hemato-oncología especialmente mieloma múltiple después tenemos páncreas, pulmón, próstata, hepatocarcinoma. Y resaltar de que son solicitudes muy específicas y por aquí este voy terminando yo le pasó la palabra a mi colega que va a seguir con la segunda parte de desafíos, muchas gracias a todos.

Dr. Javier Pintos, PhD:

Hola, buenos días. Como dijo Magdalena, en este momento estamos en transición ella y yo, estamos trabajando en el Ministerio de Salud Pública pero ya se ha creado por ley, el año pasado se creó la nueva Agencia o Nación de Tecnología en el 2021 creo que fue la LUC. La ley ya se empezó a trabajar la nueva agencia pero todavía no está en su total funcionamiento.

Es un periodo de transición estamos trabajando un poco en los desafíos de los que voy a hablar, principalmente en la evaluación de tecnologías en general y de fármacos de alto precio en oncología, algunos se van a referir al trabajo en el ministerio, pero probablemente algunos problemas y desafíos se modifiquen o sean superados en el momento que se genere la nueva agencia.

Primero voy a empezar por desafíos de evaluación de tecnología en general y voy a presentar los principales datos generados por (INAHTA) que es una red de agencia de evaluación de tecnología con fondos públicos, que representa a 30 países. En el 2020 se realizó una encuesta, para identificar los principales desafíos en evaluación de tecnologías en general. El primer desafío problema Challenge, la publicación es en inglés Challenge, que podría ser como reto desafío (traducido), es la falta de recursos preparados para la evaluación de tecnología. Sobre todo existe una demanda creciente en todas partes del mundo de tecnología existe una incorporación acelerada, generación de nuevas tecnologías aceleradas, una incorporación de nuevas tecnologías aceleradas en el área de salud, probablemente ustedes lo saben en el área de oncología. Y no hay suficientes recursos humanos preparados para elaboración de tecnologías, aparte de la necesidad de formación continua, porque nuevas tecnologías generan nuevos desafíos de estudios, nuevos métodos de análisis. Y lo que hay para muchas agencias, presentan la dificultad para competir con salario en el sector privado y esto en el ministerio es un problema real. Creo que no será trasladado a la agencia tecnología, porque pasaría a ser una institución pública pero de derecho privado, entonces cambian las reglas incluyendo los salarios.

Un segundo gran capítulo de desafíos, es el involucramiento de otras partes y esto lo vemos en el ministerio en la necesidad de diseñar mejores enfoques para involucrar a otras partes interesadas en la evaluación de tecnología. Que serían sobre todos los pacientes y las organizaciones de pacientes, los médicos los grupos y las asociaciones profesionales y otros representantes del sistema de salud incluyendo prestadores, incluyendo en la industria. Y no es porque no tengamos voluntad de hacerlo, no es porque no haya habido planes o intentos de hacerlo, en este momento de vuelta es la escasez de recursos humanos que tenemos en la unidad. Otros desafíos es que surgen hay investigación en evaluación de tecnologías, surgen nuevos métodos y nuevos procesos de análisis sobre todo lo que es meta-análisis de redes, lo que es recopilación y análisis de datos del mundo real lo que es en técnicas de análisis económico. Y cuando hablo del mundo real, es un poco lo que presentaron en el Fondo, lo que hace el Fondo el Área de Evaluación de Fondo: existe toda una nueva área en investigación, porque mucha de la evidencia que usamos surge del mundo experimental, los ensayos clínicos controlados, con determinado tipo pacientes en determinadas condiciones que no necesariamente se trasladan siempre al mundo real, al mundo en el que ustedes están en la clínica y donde puede haber unas pequeñas diferencias en eficacia y en seguridad dependiendo qué tipo de pacientes y cómo son seguidos.

Después, una de las áreas principales que vamos a discutir: las medidas de resultados más apropiados para la evaluación de fármacos oncológicos, la definición de un umbral de significancia clínica y/o de rentabilidad para el sistema de salud y comparaciones indirectas. Esto en unos minutos me voy a referir con más detalle porque creo que es de los desafíos que tenemos día a día en la evaluación de medicamentos oncológicos. Otra limitación y que la vemos, es que hay para evaluaciones económicas se ha planteado que hay un acceso limitado a datos para las relaciones económicas y probablemente el Fondo de saber cuándo hace estudios de impacto o cuáles serían o estudios de costo-utilidad, no siempre hay buenos datos para realizar una evaluación económica de ya sea de costo-utilidad o de impacto presupuestario.

Y lo que vivimos nosotros en la unidad de evaluación, es una percepción de disminución de la calidad de la evidencia. De esto no hay estudios rigurosos al respecto, pero como cada vez para los nuevos fármacos existe menos estudios clínicos para abonarlo con menos cantidad de pacientes y estudios fase 2 fase 3 relativamente chico. Y que la presentación de los resultados no siempre es la más adecuada ya sea para entender la significancia clínica, los beneficios clínicos o sobre todo para hacer una evaluación de tecnología comparado con tecnologías previas y más adelante me podría referir un poco más a esto.

Otra desventaja planteado en muchos países, que creo que no es el caso en Uruguay, es la fragmentación del sistema de salud, si bien en Uruguay existe cierta fragmentación pero se ha mejorado mucho lo que es la interacción entre el sector privado el sector público, sobre todo en la aparición del Sistema Nacional Integrado de Salud. Este problema se da sobre todo en sistemas federales donde existe un gobierno central y gobiernos provinciales o estaduales que tienen diferentes participaciones en el sistema de salud y pueden tener diferencias políticas sanitarias que generan tensiones. Este no es el caso en Uruguay, estamos bastante bien, otras limitaciones de algunas agencias es el impacto influencia de las informes de evaluación de tecnologías sobre sus recomendaciones y qué impacto tiene en la práctica clínica. También creo que no es el caso en Uruguay, porque existe un proceso de incorporación a la FTM y al PIAS, la existencia del PIAS la existencia del fondo, la existencia del FTM en cierta medida garantiza que si una tecnología es aprobada su incorporación generalmente tiene impacto en la clínica y es incorporada rápidamente.

Después, en general está relacionado también con la escasez de recursos y es cada vez, hay mayor demanda de informe de tecnología, informe en tecnología clásicos y también de evaluaciones rápidas. Y hay sobre todo demanda de tecnologías complejas de alto precio incluyendo fármacos oncológicos, cada vez son más y ocupan mayor proporción estas tecnologías de alto precio. Entonces eso lleva a que hay que priorizar, sobre todo cuando hay escasos recursos no se pueden evaluar todas las tecnologías que se deberían evaluar hay que improvisar. Como explicó Magdalena, utilizamos herramientas de tipo internacional adecuadas al medio pero como toda herramienta tiene sus limitaciones, tienen sus ventajas, desventajas y si uno analiza, puede haber diferencias diferentes clínicos o diferentes trabajadores de salud pública o diferentes instituciones o personas que participan en el sistema sanitario, pueden plantear diferencias con la lista de priorización a lista de apelación que puede surgir y que podemos realizar nosotros.

Después de recursos financieros, en este momento existe en muchas partes del mundo existe recursos financieros insuficientes e incluso recursos insuficientes para la formación continua de recursos humanos que se precisa es un área que se precisa desarrollar, sobre todo dado como ya dije en la demanda aumentada de recursos financieros. Bueno esto es en general para todas las tecnologías, incluyendo las en fármacos oncológicos y ahora quiero referirme más a lo que es la evaluación de los fármacos oncológicos y el problema que tenemos día a día en la evaluación de ellos. Y son al menos tres áreas las proyectadas las que queremos resaltar: son las medidas de resultados más apropiados para evaluar la eficacia o efectividad de un fármaco oncológico y dentro de eficacia no medimos solamente el beneficio de sobrevida, el beneficio para limitar la progresión de la enfermedad para reducir, para tener una respuesta de tratamiento sino también la calidad de vida. Cuando hablamos de eficacia, efectividad en cada uno de los subcapítulos de ellos, es la calidad de vida.

Un segundo capítulo es la definición de umbral de significancia clínica o económica. Y voy a entrar en más detalles, cuando definimos que un medicamento una nueva tecnología es más eficaz que la tecnología ya existente, cuál es el umbral para decir que es más si uno. Y después un tercer desafío, son la existencia de comparaciones indirectas cuando no tenemos comparaciones directas, existe una nueva tecnología a que viene a sustituir al existente en Uruguay b y no tengo estudios que comparen de forma directa, a con b. Entonces eso genera, lo viven en las clínicas oncólogos, cuando no hay ningún estudio directo comparando esas dos tecnologías. Medidas de resultados, estas son probablemente las dos medidas, que ustedes cuando leen las publicaciones científicas sobre eficacia seguridad de un fármaco nuevo oncológico, tenemos una el Hazard ratio ya sea el Hazard ratio de Sobrevida Libre de Progresión o de Sobrevida Global, Hazard ratio podría ser definido como el Hazard como el riesgo instantáneo de que ocurra un evento. El ratio es el consciente de riego instantáneo en un grupo comparado con el riesgo de que ocurra ese evento en otro grupo. Es parecido al riesgo relativo más o menos.

Otra de las medidas son lo que es la mediana es sobrevida ya sea sobrevida libre de progresión Sobrevida Global y la diferencia de mediana de sobrevida y otra es la tasa de respuesta global. Y quiero acá plantear los desafíos que tenemos nosotros, el Hazard ratio; en todo resumen, toda publicación tenemos un Hazard ratio, lo que pasa con el Hazard ratio es una media relativa o sea mide la frecuencia de ocurrencia de un evento en un grupo pero en comparación con otro. No me da idea absoluta de cuál es el beneficio. Y acá por ejemplo esto puede ser un Hazard ratio de 0.66 significativo, puede ser muy beneficioso, tengo el grupo con la experimental con la nueva droga, tengo el grupo control la sobrevida, la mediana de sobrevida cuando el 50% de la población puede ser para el grupo control una mediana de 6 y poco, unidades de tiempo la mediana de sobrevida. Para el grupo investigación puede ser de 10, 10,5 unidades de tiempo entonces el mismo Hazard ratio, sea que se mida en semanas, en meses o en años el mismo Hazard ratio de 066, la diferencia es sobrevida entre un grupo y otro va a ser muy diferente. Si lo mido en semanas la diferencia es 4.2 semanas, pero este mismo Hazard ratio si fueran meses sería un 4,2 meses. Entonces el Hazard ratio es una medida relativa, no me da idea del beneficio en sobrevida global, por eso tendemos a usar las medidas absolutas; las medidas absolutas en general para intervenciones médicas y no voy a profundizar en eso porque estamos cortos de tiempo cálculo, es el número necesario para tratar. Pero se usa para intervenciones que generalmente evitan un evento, evitan un desenlace. Pero en medicación de alto precio oncológico ustedes saben más que evitar un desenlace, lo que se hace es retrasarlo, los tratamientos, la mayoría no son curativos sino que quiero prolongar el tiempo de vida y quiero mejorar la calidad de vida de ese tiempo de vida. Entonces las medidas absolutas, para este tipo de drogas más que el número necesario a tratar es la diferencia de sobrevida global y eso es lo que tratamos de aspirar sobre la diferencia de sobrevida global y una vez que tengo diferencias sobrevida global, puedo saber estimar cuál va a ser el beneficio para el paciente y puedo también ajustar por calidad de vida midiendo la calidad de vida, la frecuencia de eventos adversos, puedo ajustar.

Entonces voy a ver el tiempo sobrevida incremental con la nueva tecnología comparado con la vieja tecnología y también cuánto me cuesta ese tiempo de vida incremental qué aporta la nueva tecnología. Y ahí tengo otro problema, que es el umbral de significancia. Ustedes saben, tengo un estudio, esta nueva droga prolonga la sobrevida en mis pacientes comparados con la droga existente ¿pero cuánto es una prolongación de sobrevida que tiene significancia clínica? seis meses, doce meses, sí lo es sí lo es.

Pero un mes o quince días ahí tengo que evaluar calidad de vida, efectos adversos y otros elementos yo no digo que debe existir un umbral, que se debe definir, pero es algo a definir y es algo que ustedes probablemente deben discutir. Y eso es a nivel individual, soy un paciente, mi médico me ofrece una nueva tecnología que prolonga mi sobrevida en un mes y la calidad de vida es comparable a la vieja tecnología, efectos adversos también, yo ese mes lo quiero, como médico yo quiero otorgarle ese mes suplementario de vida a mi paciente. Pero a nivel del sistema sanitario ahí pasa es algo que, a nivel colectivos, se debe discutir de diferente manera y tenemos que ver lo que es los costos de oportunidades. Tenemos que ver lo que ese estudio; cuánto cuesta esa prolongación de sobrevida, cuál es el impacto presupuestario. Y ahí también se definen a nivel internacional, hay muchas agencias que definen un nivel de significancia económica, por ejemplo NICE la agencia de evaluación del Reino Unido define qué, toda nueva tecnología debe prolongar un año de vida ajustado por calidad de vida y el costo no debe ser superior a 35 mil libras para prolongar ese año de vida.
La agencia canadiense establece 50 mil dólares canadienses que son más o menos 35 mil dólares de Estados Unidos en este momento o sea existen diferentes agencias que fijan por qué cuánto y ahí parten a partir de ese fijo y se ponen a negociar con los laboratorios. Me sale 40 esto, le digo al laboratorio no yo más de 30 no estoy dispuesto a pagar y empiezan a negociarles.

Y una tercer desafío que queremos presentar hoy es, cuando no tenemos comparaciones indirectas por ejemplo tenemos la droga A y la droga B tengo que comparar la tecnología A con la tecnología B y no tengo ningún estudio que los compare directamente. Entonces lo mejor que puedo hacer, es tratar de buscar comparaciones indirectas, que es busco si la tecnología B comparado con el placebo hay otro estudio con la tecnología A con el placebo, trato de hacer lo que se llama comparación indirecta. El problema estas comparaciones es que primero, aumenta el error muestral aumenta la imprecisión de las estimaciones por lo tanto aumenta los intervalos de confianza que tengo mayor incertidumbre. Pero también se introduce lo que llaman sesgos de información, porque si los dos grupos de control de los dos estudios no son exactamente iguales hay ciertas diferencias y no puedo medir esas diferencias estoy agregando sesgos potenciales, que no tengo idea para qué lado.

Entonces existe gran incertidumbre y las comparaciones indirectas, algunas que hemos tenido que hacer en el ministerio por ejemplo para Melanoma irresecable (sin mutaciones BRAF), el Pembrolizumab en primera línea contra Dacarbazina que era el tratamiento existente en ese momento. Todo el mundo sabe que él Pembro es muy superior a la Carbazina en lo que es en eficacia, en seguridad, en todo. Pero nosotros queríamos cuantificar cuánto mejor era el Pembrolizumab que la Dacarbazina y la única manera de hacerlo, era análisis en red, había un estudio Pembrolizumab versus Ipilimumab otro ipilimumab versus Ipilimumab +DCZ y otro Ipilimumab +DCZ versus Dacarbazina, entonces esa comparación en red, cuatro nodos para conectar la incertidumbre al final de comparar, ya sea eficacia y seguridad entre uno y otro es brutal.

Otro que no hemos hecho, es el melanoma con mutaciones BRAF hay una combinación con Cobimetinib versus Vemurafenib que está en el fondo, está integrada en el fondo. Otra Dabrafenib contra Trametinib que son muy comparables en eficacia y seguridad los dos pero no existe comparación directa. Si yo tengo los dos, no sé cuál de las dos combinaciones es mejor porque no tengo ningún estudio que lo haga. Lo mismo para cáncer de pulmón no microcítico el Pembrolizumab en primera línea versus Atezolizumab en primera línea, los dos están en el Fondo y el oncólogo decide uno u otro pero no hay evidencia directa de cómo se compara. Estas son las principales.
Ahora las perspectivas: se generó la agencia todavía no empezó a generar informes se está trabajando en todos los procedimientos en formación de recursos humanos en toda la organización, pero a muy corto plazo probablemente este año sino a principio el año que viene sea lo que es el trabajo que hace el ministerio va a trasladarse, pero seguramente van a seguir estos desafíos técnicos científicos que le llamamos, que son: cuál es la medida resulta más apropiada designar o nombrar y probablemente ustedes tienen los clínicos tienen desafíos y discusiones comparables a veces.

Bueno muchas gracias .-