Expone: Prof. Dr. Pedro Kasdorf
Fecha: Agosto 2015
Los distintos avances en dermatología, cirugía, etc., hacen que muchas veces ni se plante, la posibilidad de hacer una radioterapia en cáncer de piel. Pero la radioterapia no solo es parte de la historia, es parte del presente. Y esa imagen que está en la Sicilia profunda, “El circo de las conversaciones”, me gusto como referencia para las cosas que tenemos que hacer, conversar entre nosotros para darnos cuenta que la radioterapia tiene lugar.
La radioterapia se hace de forma superficial con fotones, de forma superficial con electrones o también la braquiterapia. Y lo único que les voy a mostrar de este tipo de cosas, que sé que les aburre mucho, es cómo es diferente la profundidad de penetración en los fotones, que es mayor, que con los electrones que adoptan más este tipo de forma con lo cual los tejidos superficiales pueden ser mejor tratados, protegiendo más los tejidos profundos. Vamos hablar de radioterapia en cáncer Basocelular, Epidermoide, Merkel y el Melanoma.
Carcinoma Basocelular
El Carcinoma Basocelular puede ser el tratamiento primario, ¿es equivalente? Qué pasa con las localizaciones difíciles y con las resecciones potencialmente complicadas. ¿Puede ser tratamiento primario? ¿Es equivalente? A ver: ¿es lo mismo tratar este cáncer de piel quirúrgicamente que con Radioterapia? Para demostrar que uno, no viene con las antiojeras puestas, les comento el trabajo prospectivo, randomizado, hecho en Francia en el año 1997, básicamente a nivel del Instituto Goustave Roussy en el cual se trataron basocelulares de cara, de menos de 4 cms, 174 recibieron cirugía, 173 radioterapia. Y las tasas fueron significativamente distintas, tanto en recidiva de 4 años, menor recidiva con la cirugía como del punto de vista del resultado cosmético que da mejor con el tema de la cirugía. O sea que en términos generales podemos decir, que si se puede tratar con radioterapia, no es equivalente a la cirugía. En tema, es en estas localizaciones o sea cuando se complica de alguna forma por ejemplo cerca de los ojos, o en zonas más comprometidas más cercanas todavía.
Nosotros rescatamos y reivindicamos el valor de la radioterapia de inicio cuando hay por supuesto dificultades médicas por radiación en la cirugía, pero también dificultades quirúrgicas para asegurar los márgenes y lesiones muy extensas que requieran una gran cirugía. Y acá voy hacer una anécdota personal, haciendo memoria hace 40 años en agosto de 1975 iniciando mi ciclo clínico patológico de cirugía de clínica quirúrgica, fui ayudar a un reconocido cirujano plástico de aquel entonces, una operación que tenía el apoyo de un neurocirujano, por un basocelular que ya había sido operado en varias oportunidades que incluso le habían resecado parte de la calota y queda una gran resección. Ayude en la operación, volví a mi casa y se lo comenté a mi padre y mi padre me dijo “se ve que nunca pensaron en la radioterapia”. Porque era una situación donde debería de haber sido considerada.
Carcinomas Escamosos
En los Carcinomas Escamosos de piel, aquí sí, la sanción debe ser esencialmente quirúrgica. Entonces ahora vamos hablar de los criterios para hacer una radioterapia adyuvante, tanto para el carcinoma basocelular como para carcinomas escamosos, pero básicamente para estos últimos (los adyuvantes estamos hablando). O sea la presencia de factores clínicos patológicos de alto riesgo para recidiva luego de la cirugía del primario. Factores predictivos de recidiva, luego de resección de ganglios positivos aproximadamente el 5% de estos carcinomas pueden tener estos factores. Los factores de riesgo se dividen en bajo y alto, en forma arbitraria basados en series retrospectivas. Su tamaño de más de 2 cms o su compromiso óseo T3, T4, el espesor básicamente en el carcinoma escamoso mayor de 2 mm. Su ubicación en labio en áreas de mascara, pobremente diferenciado, subtipo basoescamoso, desmoplasico, adenoescamoso. La presencia de invasión peineural en nervio grande o multifocal en nervio chico. El rápido crecimiento, bordes pobremente definidos. Invasión linfovascular, márgenes positivos, inmunosuprimidos esta es toda una categoría. La presencia de carcinoma escamoso. En procesos de inflamación crónica y cicatrices. Y el tema de la radioterapia previa, si recibe radioterapia son todos factores de riesgo clínicos patológicos altos.
Se realizó un estudio prospectivo de factores de riesgo que determinan pronóstico, 615 pacientes para carcinoma epidermoide, con una media de seguimiento de 43 meses, en los cuales se observó un 3% de recidiva local y un 4% de recidiva regional. Observándose en la desde el punto de vista local la recidiva, espesor mayor de 2 mm, era altamente significativo lo mismo que la presencia de demosplasia y para recidiva regional también el tema del espesor con un 4% cuando el espesor varía entre 2,1 y 6 mm. Y 16% cuando es mayor a 6 mm. El tamaño en extensión horizontal, la localización lo aleja y por supuesto la inmunosupresión. Esto muestra 2 mm o menos con una de más de 6 mm de espesor la sobrevida libre de metástasis. La recaída ganglionar impacta sobre la sobrevida específica y global. ¿Y cuales son los factores adversos que tenemos luego de una sobrevida ganglionar? Tener un ganglio igual o mayor a 3 cms, tener dos o más ganglios comprometidos.
La presencia de ruptura capsular, márgenes positivos o cercanos, la inmunosupresión, y ser una recidiva post quirúrgica. Y se identificó una población en la cual si bien hay afectación ganglionar tiene un bajo riesgo cuando es ganglio único, menor de 3 cms sin ruptura capsular, en este caso tenemos un 97% de sobrevida específica a 3 años con cirugía solamente. Indicaciones sacadas de distintas fichas biográficas T3, T4, enfermedad ganglionar de riesgo, invasión perineural clínica, inmunosupresión, margen positivo o menor a 5 mm, recidiva del primario, invasión perineural multifocal y el espesor aumentado. Del punto de vista de la dosificación, estamos hablando que para un primario de alto riesgo y el espesor aumentado. Del punto de vista de la dosificación estamos hablando de que a un primario se le da un 60 Gy y 50 Gy a las regiones ganglionares de drenaje, y cuando hubo un compromiso de riesgo ganglionar se dan 60-70 Gy con sobreimpresión localizada.
Aquí vemos que la radioterapia adyuvante aporta beneficio, en la enfermedad locoregionalmente avanzada, el agregado de la radioterapia hace la diferencia, respecto a la cirugía sola. Este estudio, que no fue hecho para medir la cirugía con o sin la radioterapia, sino que fue hecho para medir dos técnicas quirúrgicas distintas, por eso hay este desbalance entre los grupos, de cualquier manera entendemos que tienen su validez y es muy clara la diferencia, estadísticamente significativa entre los dos grupos, cuando se le agregó la radioterapia coadyuvante. Entonces: factores significativos para una sobrevida libre de enfermedad en el análisis multivariado, tenemos la ruptura capsular, la inmunosupresión y el nivel de avance del estadio ganglionar patológico. La radioterapia coadyuvante en los ganglios positivos mejora la sobrevida global y tenemos el tema de invasión perineural, se produce básicamente entre el 2 y el 6% de los cánceres de piel tanto en carcinoma escamosos como en carcinomas basocelulares, aunque es notoriamente más frecuente en los carcinomas escamosos.
Y tenemos que distinguir entre lo que es un hallazgo patológico con lo que es el compromiso clínico. Se produce más en mujeres y en los tumores de cabeza y cuello. Y esto compara los resultados con invasión perineural clínica vs con invasión incidental o patológicas. La gran diferencia se encuentra a nivel del control local. En este trabajo sobre 118 pacientes había 97 con invasión perineural incidental contra 21 con invasión clínica, todos recibieron radioterapia, tuvieron un seguimiento medio importante de unos 7 años, casi 8. Y se vio que, en cuanto al control local, el que sea incidental, hay una diferenciación significa con respecto a la invasión perineural clínica de control local, 90 a 57% e incluso una diferencia significativa cuando esa invasión incidental se representaba en un tumor basocelular o en carcinoma escamoso. También ahí había una diferencia entre las dos incidentales, respecto del control local. Y en términos generales para la sobrevida global una diferencia claramente significativa entre la sobrevida global cuando hay invasión incidental vs la clínica. Incidental basocelular, incidental clínico e incidental de carcinoma escamoso clínico.
Entonces ¿hay que hacer o no hacer radioterapia cuando la invasión perineural es incidental? Es controversial, hay que considerarla cuando la invasión es multifocal, cuando estamos hablando de nervios de mayor calibre, cuando estamos hablando de tumores grandes poco diferenciados o cuando estamos en la proximidad de nervios craneanos o la presencia de otros factores adversos.
Carcinoma de Merkel
Nos ponemos el casco porque estuve en Grecia y ella (Angela Merkel) no es muy popular en Grecia últimamente y supongo que los griegos le quisieron atribuir todos los males e incluso en nombre del carcinoma de Merkel. Pero es Friederick ¡y no Angela! el descubridor de la célula de Merkel.
El carcinoma de Merkel tiene una alta tasa de diseminación ganglionar (50%) y a distancia de inicio (15%). No hay consenso sobre la utilización del ganglio centinela y de PET, si bien el ganglio centinela puede mejorar la detección de ganglios y el PET detecta ganglios y metástasis, no está consensuado todavía a nivel de las guías su utilización. Y el otro elemento a destacar es que cuando tenemos ganglios con un primario identificable, en algunos casos los primarios no se llegan a identificar. Cuando se identifica el primario, el pronóstico es mejor. Esta es la estatificación del carcinoma de Merkel estadios I y II básicamente variaciones del T3 con el tema de los ganglios. En los estadios I y II, se hace una resección con márgenes libres y debe hacerse radioterapia adyuvante. La radioterapia adyuvante es omisible solo en casos muy excepcionados. En su estadio III la mayoría de los pacientes requerían radioterapia, por lo que se puede obviar la cirugía ganglionar en este caso.
Porque, créase o no, la radioterapia tiene un alto nivel control regional. La radioterapia en ganglios y primarios 50 Gy microscopia 54 a 60 Gy para macroscópica, debe hacerse una amplia cobertura de los linfáticos dérmicos y minimizar el intervalo entre el acto quirúrgico y la radioterapia. En esta revisión de 1625 casos de la base SEER, el 55% son de estadio I, el 31% en estadio II y el 6% del estadio III. Los 689 pacientes que recibieron solo cirugía tuvieron una sobrevida media de 45 meses. Y 477 tuvieron que tuvieron radioterapia agregada a la cirugía tuvieron una sobrevida media de 63 meses. La radioterapia mejoro la sobrevida en todo tamaño T, pero particularmente mejoro la sobrevida en aquellos que tenían más de 2 cms. Y tenemos una curva que refleja la sobrevida de los datos que acabo de mencionar.
Tenemos un trabajo de radioterapia adyuvante regional vs. su observación en estadio I de Merkel, en la cual los que recibieron radioterapia, ninguno tuvo una recaída mientras que en 16,7 la tuvieron quienes recibieron radioterapia. En el Anderson de Houston básicamente se hacia la resección del primario seguido por radioterapia, al primario y a la región ganglionar, control locorregional 96% y destacar que no hubo fallas regionales en los 22 pacientes que tenían afectación ganglionar clínicamente palpable y que no recibieron cirugía a nivel ganglionar.
Se están intentando esquemas con quimio-radioterapia y bienvenido sea si esto da mejores resultados. Todavía no se pueden sacar muchas conclusiones. Este es un análisis retrospectivo publicado este año, sobre 4815 pacientes. Superioridad reportada sobre la radioquimioterapia aunque es difícil sacar conclusiones sobre el beneficio del tratamiento, en los análisis de la base de datos.
Radioterapia en Melanoma
Y terminando nuestro paseo griego: la Radioterapia en Melanoma, si es más conocido y más aceptado. Uno siempre recuerda lo que decía que Dr. Priario que los tres tratamientos más efectivos para el Melanoma: en primer lugar la cirugía, en segundo lugar la cirugía y en tercer lugar la cirugía. Eso es estrictamente cierto pero la radioterapia tiene su lugar. Tiene indicaciones formales y opcionales. A nivel primario, a nivel ganglionar, a nivel óseo, encefálico y de comprensión medular. A nivel del primario la radioterapia debe ser hecha cuando la resección adecuada no es posible, o la resección se hace en forma parcial, si hay contraindicación quirúrgica, porque se puede complicar, debe hacerse radioterapia. A nivel ganglionar luego de un vaciamiento adecuado, debe hacerse radioterapia si hay 4 más de 4 ganglios afectados o si el mayor de los ganglios tiene 3 o más cms, aunque sea el único. Si hay extensión extracapsular y si se trata de una recidiva luego de la cirugía. Es opcional la radioterapia en los demás casos.
La radioterapia sobre masa residual en vaciamientos inadecuados, es otra indicación muy clara. Radioterapia sobre cuello si no se hizo vaciamiento. Y radioterapia en ganglios no operables. Y es opcional en otras circunstancias. Esto es una revisión de todos estos aspectos que acabamos de decir muy recomendable publicada por Mendel Hall de la Universidad de Florida. Y por supuesto si hay metástasis ósea, radioterapia sobre lesiones dolorosas, radioterapia sobre lesiones líticas sin riesgo cercanos de fractura y es opcional hacer la radioterapia luego de la cirugía traumatológica. En el secundarismo encefálico: la radioterapia holoencefálica con o sin cirugía previa, dependiendo del número, volumen, ubicación, diseminación y estado general se puede realizar una modalidad radioquirúrgica con el tema discutido de complementar o no con la radioterapia holoencefálica. Y la compresión medular por supuesto con una dosis que depende del volumen, fraccionamiento no inferior a los 30 Gy y sin exceder la tolerancia medular.
Fraccionamiento y dosis de radioterapia
Habitualmente se usan esquemas de hipofraccionamiento. No hay un esquema consensuado de hipofraccionamiento y obviamente la dosis dependerá de cómo va a ser hecho ese hipofraccionamiento. Pero lo que quiero decir es que el clásico consenso para utilizar hipofraccionamiento basado en la gran capacidad de reparación in vitro de la celular anómala, ha sido cuestionado hace tiempo. En realidad con trabajos randomizados no habría no habría superioridad pero tampoco inferioridad. O sea, no es que un tratamiento con hipofraccionamiento de un mejor resultado que la radioterapia convencional, tampoco es inferior, serian equivalentes. Lo que quiero decir, específicamente, es que el tema no está invalidado. Porque el Hipofraccionamiento es sumamente practico, o sea que disminuye las veces que el paciente debe concurrir a radioterapia y también disminuye los costos. Entonces si hay una equivalencia de resultado, ahí se basa la utilidad.
Lo último que les quería mostrar es a este paciente que presenta este problema:
Doctor: No levanto la cabeza, me río solo, no hablo con la gente, me hablan y no pongo atención… parezco un idiota… ¿Qué tengo Doctor? Y el psiquiatra muy sagaz, contesto enseguida: Un IPhone.
